Pae de insuficiencia respiratoria

Universidad Privada antenor orrego
Facultad De Enfermería
Escuela Académico Profesional De Enfermería

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PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

Curso : Enfermería en Salud del Adulto II

Docente : María Elena Valverde

Alumna : Rodriguez Lázaro Katherine.

Ciclo : VRotación : Emergencia - HBT

TRUJILLO – PERÚ
2010

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN:

La valoración de la paciente se realizó en el servicio de Emergencia del Hospital Belén de Trujillo. Se recolectó datos usando la guía de valoración de la facultad de Enfermería de la Universidad Privada Antenor Orrego. También mediante la observación, entrevista con familiar dela paciente, examen físico y revisión de historia clínica.

1. Datos Informativos:

• Nombre : R.C.M. HCl : 644299
• Edad : 77 años
• Sexo : Femenino
• Grado de instrucción : Primaria completa
• Estado civil : Viuda
• Modo de ingreso : Silla de ruedas
• Información dada por : Familiar (hija)
• Procedencia : Trujillo
• Dirección : Moche
• Institución: Hospital Belén de Trujillo
• Servicio : Emergencia
• Cama : 5
• Fecha : 04/06/10
• Motivo de consulta : Dificultad respiratoria

2. Valoración de Patrones Funcionales de Salud:

❖ Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud

Paciente adulta mayor, de 77 años de edad, quien por referencia de familiar, ingreso a emergencia por presentar dificultad pararespirar hace 4 días y que había ido aumentando progresivamente agregándose ronquera de pecho, por cual ingresa a emergencia.
Actualmente se encuentra somnolienta, piel y mucosas pálidas (++/+++), ventilando con mascara venturi con Fio 50%, permanece en reposo absoluto, en regular estado de higiene, con vía periférica permeable pasando Dextrosa al 5% a 15 x’, sonda nasogástrica pasando aguadestilada a 30 x’ y sonda Foley permeable. Se encuentra con control de diuresis.
Por referencias de familiar en casa es una persona tranquila y cariñosa y mantiene buenas relaciones con su familia, no tiene mayores preocupaciones porque sus hijas tratan de darle todo lo que necesita. Paciente tiene secuelas de un EVC, por lo cual quedo cuadripléjica y usa silla de ruedas en su hogar.
Notiene antecedentes familiares de hipertensión, ni de ningún tipo de cáncer.
Hijo refiere que su madre no consumía, tabaco, alcohol ni drogas. No es alérgica a medicamentos ni alimentos.
Paciente se encuentra con:
Tº: 36.9 FC: 60 x’ FR: 38 x’ PA: 120/60 mmHg.

Diagnóstico médico:
• Insuficiencia Respiratoria
• Secuela de EVCIsquémico Cardioembólico
Tratamiento Medico:
• Reposo en cama 30º
• SNG: Gastroclisis con agua destiladla a 30 x’
• CFV c/4h.
• BHE
• Diuresis
• Dext 5% 1000cc. KCl 14.9% 1 amp. a 15 x’
• Digoxina 0.25 x SNG
• Ceftriaxona EV
• Nebulizaciones 5cc
• Clindamicina EV
• Ranitidina EV
•Intubación
• O2 húmedo por sist. Venturi, mantener So2 >92%
• Aspiración de secreciones.

Exámenes auxiliares (04/06/2010)
AGS:
- Ph : 7.493
- PCO2:24.8 mmHg.
- PO2 : 53.8 mmHg.
- Hct: 4%
- Hb : 15.3 g/dl
- Na+ : 152.3
- K- : 3.72- Cl : 117.0
- SO2% : 90.7%
- Orina ... densidad: 1030
- Ph : 5

❖ Patrón Nutricional / Metabólico

Paciente se encuentra SNG pasando agua destilada a 30 x’, con vía periférica permeable pasando Dext 5% AD x 1000 cc. + KCl ( 15x`), no presenta dolor gastrointestinal, presenta piezas dentarias en mal...