pae de leucemia


INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
AL PACIENTE HOSPITALIZADO


Nombre y Apellidos del Estudiante: Dalheska Marile Gonzales Tejada
PAE Nº: 01
Hospital: HNCASE Servicio: Oncohematologia Pediátrica
N° de Historia: 420265 N° de Cama: 2
Fecha de aplicación del PAE: 06/06/14



I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos: L.A.T.L
Edad : 6 años
Sexo : Masculino
Lugar de origen : Arequipa
Modo de ingreso : Leucemia
Fecha de ingreso al hospital : 23/05/14
Fecha de aplicación del PAE : 06/06/14
Fuente de Información : Historia clínica y familiares


2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:Leucemia Linfocítica Aguda

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Leucemia Linfocítica Aguda +Neutropenia Febril

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre: Aparentemente sano.
Hermanos (2): Aparentemente sano.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

Grupo sanguíneo O +



6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):

Hospitalizaciones: No
Hospitalizaciones:Tratamiento para QT
Intervenciones quirúrgicas: no
Accidentes: no
Traumatismos: no
Lesiones: no
Transfusiones: Si, no reacción postran funcional
Alergias: Ibuprofeno
EDA: 3 veces por año
IRA: 3 veces por año

7. EXAMEN FÍSICO

7.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

a) Signos vitales: Presión arterial: 110/70mmhg.
Pulso: 97 x’
Temperatura: 36.5º CRespiración: 24 x’

b) Antropometría: Peso: 20.5Kg..


7.2. EXPLORACION FISICO REGIONAL

a. Cabeza
Cráneo: Normocefalo, no se palpan tumoraciones.
Cabello: No presenta cabello(motivo de quimioterapia))
Cara: Piel al rasado tibia.
Ojos: Simétricos, apertura palpebral simétricos, pupilas isocoricas.
Nariz: Tabique nasal central con fosasnasales permeables,
Oídos: Simétrico, bien conformados de adecuada implantación conducto auditivo externo permeable, función auditiva conservada.
Boca: Labios delgados, simétricos, Lengua central móvil y húmeda.

b. Cuello: Simétrico cilíndrico, corto.

c. Tórax: Tórax simétrico, forma cilíndrica y su movilidad expresa fundamentalmente la función respiratoria. (F.R=24 por minuto) no se palpantumoraciones.

d. Abdomen: Simétrico, móvil a la respiración

e. Genitales: De características normales

f. Extremidades: Simétricos movibles.

g. Columna vertebral: Con curvatura anatómica conservada.


EXAMENES AUXILIARES


HEMATOLOGIA:
Fecha:

Valores Encontrados
Valores Normales
Observación
HEMOGRAMA
Leucocitos
760.mm3
4.000 –10 000mm3

Plaquetas
25.000mm3Segmentados
0 %
40% – 60%
Normal
Eosinofilos
0 %
1% – 4%
Normal
Basofilos
0 %
0% - 2%
Normal
Linfocitos
0 %
20 – 40%
Normal
Monocitos
0 %
0 – 7%
Normal
Hemoglobina
9.2%
11.5 – 16.5 g/dl
Normal
Grupo y factor
O (+)
---------------------
-----------------
BIOQUIMICA
Glucosa
82 mg /dl
75 – 110mg/dl
Normal
Creatinina
0.52mg/dl
0.6 – 1.1mg/dl
Disminuido8. DIAGNOSTICO MEDICO


Leucemia Linfocítica Aguda +Neutropenia Febril











9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

MEDICAMENTO
DOSIS
HORA
VIA
Ranitidina
25mg
C/ 8 HORS
E.V.
Dexametasona
2mg
C/ 12 HORS
E.V.
Vancomicina
300mg
C/ 6 HORS
E.V.
Ciprofloxacino
200mg
C/ 12HORS
E.V.


10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS


DOMINIOSDATOS DEL PACIENTE
Dominio 4
ACTIVIDAD Y REPOSO
Entorno de hospitalización pequeño.
Pasatiempo rutinario.
Presencia de vía periferia.
Tratamiento de quimioterapia.
Domino 9
AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Irritabilidad.
Padres refiere preocupación por el estado de salud.




Domino 11
SEGURIDAD Y PROTECCION
Quimioterapia.
Inmunosupresiones.

Domino 11
SEGURIDAD Y...