Pae de medica2

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
FACULTAD DE MEDICINA.
CARRERA DE ENFERMERIA.
ENFERMERIA MEDICA II

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA (PAE)

Alumnos: Salas Escalante, Enrique Adolfo
Hospital General de Agudos Juan A. Fernández
1° cuatrimestre
2010

Valoración

Datos personales

Nombre: Monteagudo, Juana
Edad: 88 años
Sexo: femenino
Estado civil: viuda
Religión: católicaOcupación: ama de casa

Motivo de la internación: perdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo
Fecha: 20 – 06 - 10
Diagnostico Presuntivo: accidente cerebro vascular isquemico

Modo de ingreso: por guardia
Forma de ingreso: camilla
Antecedentes: no refiere antecedentes

Examen físico
Piel y tejido celular subcutáneo:
- cicatriz paramediana derecha abdominal
- cicatriz en fosasiliacas derecha e izquierda
Adenopatias
- no se palpan adenopatias
Sistema venoso:
- sin terreno vavicoso ni signos de tvp
Sistema muscular
- tono y trofismo conservado
- fuerza disminuida en hemicuerpo izquierdo
Cabeza y Cuello
- normo acefalía
- falta de pieza dentaria
- acceso de vía enteral por fosa nasal izquierda
- escleróticas dilatadas yvascularizadas
Aparato respiratorio
- buena mecánica ventilatoria
- no se escuchas ruidos extraños
Abdomen:
- blando y depresible sin dolor
- se osculta ruido hidrogaseosos
Sistema nervioso
- desorientada en tiempo y espacio
- comprende ordenes simples
- hiporeactiva
- reacciona a la presión
- Lenguaje: con disartria
- Conducta: hipoactiva en momentos deconexión

Comunicación

Comunicación no verbal, gestual deficiente y confusa responde a preguntas simples sin verbalizarlo en forma clara

Dolor

Ante la imposibilidad de expresar dolor, en examen fisico se destaca reacción al dolor.

Sueño

Alterado del patrón del sueño, todo el día en estado somnoliento o durmiendo

Trabajo
Su ocupación antes de la internaciónera ama de casa con formación secundaria completa

Expresión de la sexualidad

Mujer:

Una hija
Cesaría
Menopausia

Entorno seguro
Posee vivienda de tipo departamento habitado por tres personas con baño propio y no se refiere algún tipo de riesgo de infección

Control de la temperatura

Axilar: 36,5 °C considerado normalRespiración

Eupnea 20 por minuto

Con buena frecuencia ritmo, amplitud, simetría,

Sin utilización forzada de músculos accesorios

No fuma ni posee antecedentes de enfermedades respiratorias de relevancia

Pulso

Normofignea

Con buena frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y regularidad
Con pulso radial de 69 por minuto

En miembroinferior no se observa varices ni edemas

Presión arterial
En la toma de signos vitales se obtuvo:
135 mmHg de sistólica
85 mmHg de diastólica
no toma medicación antihipertensiva

Comida y bebida

Piezas dentarias incompletas

De alimenta por sonda enteral
1000 calorías por día alternando con 500 cm3 de agua

Eliminación urinaria e intestinal

Notiene perdidas extraordinarias (vomitos o sudoración)

Con poliuria incontinencia involuntaria
Diarrea en las ultimas horas, catarsis ++ inconcistente
Utiliza pañal

Higiene y arreglo personal
Ante la imposibilidad de bañarse por sus medios la higiene es realizada por el personal de enfermería,

Movilización
Hemiparecia de lado izquierdo, del derecho movimientoslentos.

Agonía y muerte

No conoce su diagnostico

Laboratorio

Leucocitos 7,5 mil/ mm2
Eritrocito 4,4 mill/ mm2

Hemoglobina 14,6 g/dl

Hematocrito 43 %

Glucemia 90 mg/dl
Uremia 28 mg/dl
Creatina 1,2 mg/dl

Indicaciones medicas

Dieta enteral 1000Kcañ/1000ml + 150 H2O x K108...