PAE de Medicina (diabetes

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Hospital ESSALUD: Alberto Sabogal Sologuren




Asignatura: Enfermería en Salud del Adulto I


Ciclo: V ciclo


Docente: Liliana Timaná Yenque


Docente de Práctica: Yolanda Chambi Puma


Área: Especialidades Médicas


Alumna: Claudia Medina Guevara



LIMA – PERÚ
2013UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Datos del Caso V.S.M
1.1. Datos de Filiación
Edad: 62 años
Sexo: Femenino
Etapa de vida: Adulto mayor
Grado de Instrucción: Primaria completa
Ocupación: Ama de casa
Estado Civil: Casada
Religión: Católica
1.2. Motivo de Ingreso:
Paciente mujer de 62 añosingresa por presencia de úlcera necrótica en pie derecho (pie diabético), se solicita evolución y riesgo neumológico (espirometría completa)
Diabetes mellitus tipo 2 con manifestaciones tardías (reumopatía, nefropatía, dermopatía)
HTA controlada
ERC III DCC:32
Anemia moderada (neumocítica)
Hipoalbulinemia
Dislipidemia (14/04/13)

1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales: Cardiopatía(pre infarto) hace 20 años, UPP (hace 1mes), amputación infracondíleo izquierdo
Familiares: -

1.4. Exámenes Complementarios:
Glucosa: 100mg/dl
Urea: 42
Creatinina: 1.60
Colesterol: 246
HDL Colesterol: 37.3
LDL Colesterol: 180.5
Triglicéridos: 166.4
Proteínas totales: 7.12

1.5. Diagnóstico Médico:
*DM tipo 2 con manifestaciones tardías (reumopatía, nefropatía, dermopatía)
*Piediabético + úlcera necrótica (varices)

1.6. Tratamiento Médico:
Dieta indicada
Piperacilina (1tb 4.5gr ½ amp EV c/6hr)
Insulina NPH (18UI /10UI SC)
Tramadol (50mg 1amp SC c/12hr)
Enalapril (10mg 1tb VO c/12hr)
Amlodipino (10mg 1tb VO c/12hr)
Omeprazol (10mg 1tb VO /ayunas)
Ácido Fólico (2tb)
Insulina (02 UI SC c/almuerzo)
Alprazolam (0,5mg ½ tb)
Paracetamol (500mg 02 tb)
CFV

2. Datossignificativos:

VALORACIÓN POR DOMINIOS:
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Gestión de la salud
Pcte orientada, participa en el tto e intervención del personal con respecto a su estado de salud.
Aunque manifiesta no tener problemas con su enfermedad, además de no conocer conscientemente sobre ella. Realiza sus actividades en su mayoría independientes.
Menciona no poseer ningún vicio,solo se siente muy cansada, posee vía periférica en miembro superior derecho, tiene prescritos medicamentos por esta vía, además de la vía SC y oral; una dieta fraccionada; se le realiza glucotest c/6hrs en ambos MS (dedos).

Dominio 2: Nutrición
Pcte con apetito disminuido, sin dificultad para deglución, no presenta SNG, su abdomen se encuentra blando no doloroso, con ruidos hidroaéreosnormales, sin presencia de drenaje.
La hidratación de su piel es anormal, aunque no presenta edematizaciones.
Consume líquidos en exceso, pues manifiesta tener mucha sed y que sus labios se secan rápidamente.
Glucosa: 100 mg/dl, Hematocrito: 28,22 y Hb: 9.02 (Anemia moderada)

Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 1: Función Urinaria
Pcte con DM2, menciona no poseer problemas al miccionar;sin embargo menciona que su micción posee temperatura elevada, con resultados de laboratorio:
Glucosa: 100 mg/100ml
Urea: 42 (VN 20 – 40 mg/100ml) (indica falla renal/ signos de deshidratación)
Creatinina: 1.60 (0.5 – 1.1 mg/100ml) (falla renal / obstrucción renal)

Clase 2: Función Gastrointestinal
Pcte sin presencia de ayuda para la eliminación.
# de deposiciones al día: 3

Clase 3:Función Tegumentaria
Pcte con DM2, con manifestaciones tardías, manifiesta tener frío, su piel se encuentra semi seca. Presencia de UPP necrótica en miembro inferior derecho (varices).

Clase 4: Función Respiratoria
Pcte con DM2, con 20 respiraciones por minuto, se le solicita riesgo neumológico, presenta P/A: 170/80 (cardiópata), sin ruidos anormales a la auscultación, pero se le solicita...