Pae de neonatologia
Páginas: 24 (5955 palabras)
Publicado: 7 de enero de 2011
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN :
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :
• Iniciales del paciente : N.D.M
• Sexo : Masculino
• Edad : 10 días
• Nombre de la Madre : M.M.R
• Edad de la madre : 24años.
• Ocupación de la madre : Ama de casa.
• Servicio de atención : Pediatría• Institución : Hospital Belén de Trujillo.
• HCL : 807261
• N° Cama : 16
• Fecha de Evaluación : 24/06/10
Ii.VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES:
1) PATRÓN DE PERCEPCIÓN- MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
➢ Periodo Prenatal:
o Madre primípara.
o Llevaba sus controles prenatales en elEstablecimiento de Origen: C.S. Vista Alegre.
o Recibió dosis completas de vacuna antitetánica.
➢ Periodo natal:
o Recién Nacido de 36 semanas de gestación por FUM atendido en el hospital Belén de Trujillo.
o Peso al nacer: 2390 gramos.
o Talla al nacer: 47 centímetros.
o Perímetro Cefálico: 34. cm
oApgar: 1’: 8 ptos 5’: 9 ptos.
o Administración de Vitamina K: Si
o Profilaxis Oftálmica: SI
➢ Periodo Posnatal:
o Neonato hospitalizado después de su nacimiento por hiperbilirrubinemia, prematuridad.
o Presenta 10 dedos en manos y pies.
o Plantas de manos con surcos y plantas de pies con plieguesplantares presentes.
➢ EXAMENES AUXILIARES:
o Bilirrubina Total: 17.6 mg/dl Bilirrubina Directa: 0.4 mg/dl
o Glucosa: 58 mg/dl.
o Hb: 17.6 mg/dl
o Grupo Sanguíneo de la Madre: O Factor: Rh+
o Grupo Sanguíneo del RN: O Factor: Rh+
➢ DIAGNOSTICO MEDICO:Hiperbilirrubinemia, prematuridad.
➢ INDICACIONES:
o Hospitalización en intermedios I.
o LME a libre demanda supervisada.
o CFV c/ 2 horas.
o Cuidados especiales de Enfermería.
o Vigilar y reportar signos de alarma.
o Evaluación médica permanente.
2) PATRON NUTRICIONAL METABOLICO :1:30pm: Tº: 36.2ºC F.R:60X’ F.C: 130X’
4:30pm: Tº: 37ºC F.R:58X’ F.C: 138x’
Peso Actual: 2399gramos Talla: 49 cm
o Actualmente tiene un peso de 2830gramos y una talla de 49 centímetros, se encuentra recibiendo leche materna 35cc cada 3 horas con un volumen total de280cc al día.o La leche materna es administrada mediante jeringa, pero también alimentación directamente de pecho a libre demanda.
o Temperatura: El niño se encuentra con temperatura axilar de 36.2ºC en cuna con Fototerapia.
3) PATRON ELIMINACIÓN:
o Micciona espontáneamente, orina clara amarilla y con flujo regular.
o Patrón de defecación:Realiza 2 deposiciones en transcurso de las 6 horas.
4) PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO:
Tº: 36.2ºC FR: 60X’ FC: 130X’
➢ Oxigenación y circulación:
o Se encontró una frecuencia respiratoria de 60x’, regular, Toracoabdominal.
o Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. Frecuencia cardiaca de 130x’.
➢ Musculoesquelética:
o Extremidades simétricas, movimientos amplios en miembros inferiores como superiores.
5) PATRON COGNITIVO- PERCEPTUAL:
➢ Estado neurológico:
o Se evaluó estado neurológico por medio de la evaluación de los reflejos de moro, de presión, plantar y succión
o Se muestra somnoliento, irritable por momentos.
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I. VALORACIÓN :
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN :
• Iniciales del paciente : N.D.M
• Sexo : Masculino
• Edad : 10 días
• Nombre de la Madre : M.M.R
• Edad de la madre : 24años.
• Ocupación de la madre : Ama de casa.
• Servicio de atención : Pediatría• Institución : Hospital Belén de Trujillo.
• HCL : 807261
• N° Cama : 16
• Fecha de Evaluación : 24/06/10
Ii.VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES:
1) PATRÓN DE PERCEPCIÓN- MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
➢ Periodo Prenatal:
o Madre primípara.
o Llevaba sus controles prenatales en elEstablecimiento de Origen: C.S. Vista Alegre.
o Recibió dosis completas de vacuna antitetánica.
➢ Periodo natal:
o Recién Nacido de 36 semanas de gestación por FUM atendido en el hospital Belén de Trujillo.
o Peso al nacer: 2390 gramos.
o Talla al nacer: 47 centímetros.
o Perímetro Cefálico: 34. cm
oApgar: 1’: 8 ptos 5’: 9 ptos.
o Administración de Vitamina K: Si
o Profilaxis Oftálmica: SI
➢ Periodo Posnatal:
o Neonato hospitalizado después de su nacimiento por hiperbilirrubinemia, prematuridad.
o Presenta 10 dedos en manos y pies.
o Plantas de manos con surcos y plantas de pies con plieguesplantares presentes.
➢ EXAMENES AUXILIARES:
o Bilirrubina Total: 17.6 mg/dl Bilirrubina Directa: 0.4 mg/dl
o Glucosa: 58 mg/dl.
o Hb: 17.6 mg/dl
o Grupo Sanguíneo de la Madre: O Factor: Rh+
o Grupo Sanguíneo del RN: O Factor: Rh+
➢ DIAGNOSTICO MEDICO:Hiperbilirrubinemia, prematuridad.
➢ INDICACIONES:
o Hospitalización en intermedios I.
o LME a libre demanda supervisada.
o CFV c/ 2 horas.
o Cuidados especiales de Enfermería.
o Vigilar y reportar signos de alarma.
o Evaluación médica permanente.
2) PATRON NUTRICIONAL METABOLICO :1:30pm: Tº: 36.2ºC F.R:60X’ F.C: 130X’
4:30pm: Tº: 37ºC F.R:58X’ F.C: 138x’
Peso Actual: 2399gramos Talla: 49 cm
o Actualmente tiene un peso de 2830gramos y una talla de 49 centímetros, se encuentra recibiendo leche materna 35cc cada 3 horas con un volumen total de280cc al día.o La leche materna es administrada mediante jeringa, pero también alimentación directamente de pecho a libre demanda.
o Temperatura: El niño se encuentra con temperatura axilar de 36.2ºC en cuna con Fototerapia.
3) PATRON ELIMINACIÓN:
o Micciona espontáneamente, orina clara amarilla y con flujo regular.
o Patrón de defecación:Realiza 2 deposiciones en transcurso de las 6 horas.
4) PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO:
Tº: 36.2ºC FR: 60X’ FC: 130X’
➢ Oxigenación y circulación:
o Se encontró una frecuencia respiratoria de 60x’, regular, Toracoabdominal.
o Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. Frecuencia cardiaca de 130x’.
➢ Musculoesquelética:
o Extremidades simétricas, movimientos amplios en miembros inferiores como superiores.
5) PATRON COGNITIVO- PERCEPTUAL:
➢ Estado neurológico:
o Se evaluó estado neurológico por medio de la evaluación de los reflejos de moro, de presión, plantar y succión
o Se muestra somnoliento, irritable por momentos.
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