PAE DE NEUMOLOGIA




I. DATOS GENERALES
Nombre y apellido : Santos Mamani Quispe
Edad : 31 años
Sexo : Masculino
Estado civil : Soltero
Ocupación : Constructor
Procedencia : La Paz
Dirección : c/ Raúl SalmonN° 4 Zona Pura Pura
Idioma : Castellano
Servicio : Neumología
Cama : T - N° 4
Fecha de internación : 29-10-2013
Fuente de información : Paciente e Historia Clínica
Fecha de Valoración : 4 de Enero de 2015

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente fuediagnosticado de tuberculosis pulmonar con basciloscopia (+) en centro de salud (Asistencia Pública) iniciando tratamiento antituberculoso en fecha 28 de agosto de 2013 con esquema I de tratamiento antituberculoso continua con medicación hasta hace dos semanas presentando posterior ingesta de bebida gaseosa. Actualmente paciente refiere cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado porpresentar prurito generalizada con lesiones papulosas y eritematosas diseminados en toda la superficie corporal, motivos por los que acudió al centro de salud en donde se suspendió el tratamiento antituberculoso. Sin embargo desde el día de ayer el eritema se exacerba con aumento de volumen a nivel de los labios con calor local por lo que decidió acudir a emergencias de nuestra institución en donde sevaloro y se decidió su internación.
III. MOTIVO DE INTERNACION

RAFA

IV. DIAGNOSTICO MEDICO
Tuberculosis pulmonar en tratamiento suspendido por RAFA del tipo eritema polimorfo menor.
Tuberculosis pulmonar en tratamiento modificado.
Tuberculosis peritoneal
RAFA del tipo de la hepatitis medicamentosa y eritema polimorfo menor
Anemia severa.
Fistula anal posterior izquierda complejaDesnutrición calórico proteico
Desequilibrio hidroelectrolitico del tipo de la hipokalemia en corrección.
Sub oclusión intestinal.

V. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente sin antecedentes patológicos previos (cardiológico ni diabetes millitus).
Refiere haber recibido tratamiento antituberculoso durante tres semanas.

5.2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda:casa de anticrético solo de construcción de ladrillo y calamina, cuenta con servicios básicos de agua, luz y alcantarillado, no datos de hacinamiento, en cuanto en la alimentación en base a lo recomendado por nutrición.
Educación: Con estudios hasta el 3ro de secundaria.
Hábitos de tabaco y alcohol: Consumía bebidas alcohólicas anteriormente antes de haber empezado el tratamiento antituberculoso,posteriormente no consume bebidas alcohólicas, ni fuma.
Ocupación – oficios previos y actuales: Nacido en La Paz – El Alto, vive actualmente en Zona Ballivian, de ocupación constructor hace diez meses aproximadamente. Actualmente no trabaja (baja médica).
Catarsis intestinal 1 vez/día.
Diuresis: 2 – 3 veces al día.
5.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega antecedentes familiares patológicos.VI. EXAMEN FISICO
6.1. EXAMEN GENERAL
Paciente en posición fowler pasivo, en regular estado general, orientado dentro de las tres esferas mentales; tiempo, espacio y persona. Con piel y mucosas levemente hidratadas, con signos vitales;
P/A = 120/70 mmhg
FC = 92 latidos por min.
FR = 28 por min.
T° = 36.8°C
Peso: 65 kg
Talla: 1.54 cm.
6.2 . EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA: Normocefalo, cabellonegro lacio buena distribución, sin lesiones en el cuero cabelludo.
CARA: Simétricas normo coloreadas y mucosas levemente hidratadas.
OIDOS: pabellones auriculares normo implantados con conductos auditivos externos permeables.
OJOS: pupilas foto reactivas a la luz isocoricas.
NARIZ: Simétrica, con fosas nasales permeables y con presencia de vellosidad.
BOCA: Mucosa oral y lengua húmedas, con...