Pae De Neumonia

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombres y Apellidos del Estudiante: ROMY VIANETT
Entrega del PAE:
Hospital: Hospital Regional Honório Delgado Espinoza
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Servicio: medicina varones

1. VALORACIÓN:

* DATOS DE IDENTIFICACIÓN

* Nombre y Apellidos : Emilio Calderón Zúñiga
* Edad: 71 años
* Sexo : masculino
* Procedencia : Arequipa
* Grado de instrucción : primaria
* Ocupación : ayudante
* Estado civil : Soltero
* Modo de ingreso : Emergencia
* Fecha de ingreso : 07/08/2012
* Fecha de aplicación del PAE : 09/08/2012

Motivo de Ingreso o causa de Consulta:

* paciente es traído a emergência por bomberosquienes fueron llamados por vecinos del paciente puesto que no salia de su domicilio, el paciente fue encontrado em su cama com orinas hematuricas, al momento del ingreso el paciente se encuentra desorientado, habla inentendible.


1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

* Padre: fallecido por vejez
* Madre: fallecido por vejez
* Hijos: no tiene3. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

* Nacido de parto eutócico
* Apgar: no refiere
* Lactancia materna: desconoce
* Inmunizaciones: desconoce
* Desarrollo aparentemente normal

b) HABITOS NOCIVOS:

* Alcohólico: esporadicamente
* Tabaco: niega
* Te / café: esporadicamenteC) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

* Enfermedades de niño: niega
* Hospitalizaciones: niega
* Alergias: niega
* Transfusiones: niega
* Intoxicaciones ( drogas) niega



4. EXAMEN FISICO:

a) Aspecto General:
* Paciente en muy mal estado general, deshidratado, con fascies dolorosas, no colabora con interrogatorio, con leve cianosis

SignosVitales: Temperatura : 38.5ºC
F.C. : 87 Lat. x’
F.R. : 13 Resp.x’
PA : 100/65 mmHg.

b) Antropometría Peso : 62.5 Kg.
Talla : 1.62 cm

c) Exploración Fisica:

Cabeza :Normocéfala, no se evidencian tumores.

Ojos : Simétricos, con leve infección conjuntival, pupilas isocóricas, reactivas a la luz.

Oídos : Buena implantación en REH, hipoacusia bilateral

Naríz : Normorrínea, desviación de tabique nasal, fosas nasales permeables.

Boca : simetricos, secos, dentadura incompleta, en mal estado de higiene, mucosasOrales secas.

Cuello : Cilíndrico, simétrico, no adenopatias.

Torax : móvil, simetrico, se observa parrilla costal, tumoración de 4 x 6cm, consistencia dura, superficie lisa, algo avalada, no móvil a nivel de tercio medio del esternón, complexacion y elasticidad disminuida, sonoridad consevada, murmullo vesicular disminuido en bases y crepitantes en dicha zona.Abdomen : A la palpación se encuentra Blando, Depresible con RHA aumentados en frecuencia e intensidad.

Pulmones : Respiración agitada.
Genitales : De acuerdo a edad y sexo, en ingles, se observa escoriaciones a causa de los elásticos del pañal descartable.

Extremidades : Simétricas, algo moviles.

Columna vertebral : movil, xifosis dorsalleve, no doloroso a La palpacion



5. Examenes Auxiliares:

HEMATOLOGIA

EXAMEN | RESULTADO | VALORES NORMALES | INTERPRETACION |
HEMOGLOBINA | 20.9 gr% | 13 – 16 gr% | elevado |
HEMATOCRITO | 60.7% | 45 – 52% | Elevado |
LEUCOCITOS | 7.900 mm | 5000- 10 000 | normal |
PLAQUETAS | 97.000 mm | 150 000 – 400 000 | bajo |
NEUTROFILOS | 90% | | |
LINFOCITOS...