Pae de suboclusion intestinal

PAE
Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: Mario 
Nacionalidad: Argentino
Domicilio: Barrio X 
Edad: 47 años.
Sexo: Masculino 
Estado Civil: Casado 
Grupo familiar: Esposa y doshijos 
Idioma: Español
Religión: Católico. 
Alergias: No refiere 

Motivo de Ingreso: Paciente se sentia descompuesto
Motivo de Internación: : Paciente de 47 años de edad, sexo masculino,hospitalizado en sector A cama Nº 13 del Hospital de Urgencias, se encuentra en su primer día de postoperatorio de Laparotomía exploratoria de obstrucción intestinal por bridas realizada e urgencia, mascolocación de drenaje pensose y colostomía. Se encuentra en posición decúbito dorsal, somnoliento, afebril , con vía endovenosa en miembro superior izquierdo, paciente refiere dolor en zona operatoria,preocupado por sus familiares y su condición económica.
T = 36.ºC R= 21x’ FC= 83 PA= 150/ 100

Diagnóstico Médico Presuntivo: Suboclusion intestinal por bridas 
Método deIngreso: Guardia acompañado por la esposa
Forma de Ingreso: Camilla

ANTECEDENTES:
Internaciones anteriores: No
Sufre de hipertensión arterial

Origen de la Información: Paciente, familia, hojasde enfermería, historia clínica. 

Comunicación: Verbal y clara. 

Nivel de conciencia: Ubicación: Espacio y persona.
Lenguaje: Normal
Conducta: Cooperador 
Visión: Reducida, utilizacomplemento (lentes) 
Audición: Normal 
Dolor: En zona operatoria  

Sueño:
Horas de sueño: 6 horas, diurnas y nocturnas 
Alteración del patrón del sueño: si 
Tipo de alteración: insomnio 
Uso deayuda: No. 

Entorno seguro:
Vivienda: Departamento 
Tipo: Material. 
Cantidad de habitaciones: 3
Baño: Si 
Abastecimiento de agua: Si 
Riesgo de caídas: No refiere 
Riesgo de infecciones: Norefiere 

Control de la T° corporal:
Axilar: 36°

Respiración:
Características: Frecuencia: 21 x´
Ritmo: regular
Simetría: simétrico 
Tipo: torácica, superficial 
Utilización de músculos...