Pae de tec

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON TEC – FX DE ANTEBRAZO Dº Y FX DE PELVIS
I. VALORACION:

1. Elección del Caso:

1. Datos de Filiación:

▪ Nombre: R.S.C

▪ Sexo: Femenino

▪ Edad: 72 años.

▪ Estado Civil: Casado

▪ Grado de Instrucción: Primaria Completa

▪ Ubicación: Unidad deEmergencia.

▪ Fuente de Información: Hija

2. PROBLEMA DE SALUD:

Motivo de la consulta: Paciente mujer , ingresa al servicio de emergencia tras haber sufrido un accidente de transito.

Estado Actual: Despierta , quejumbrosa, con ECG: 14 pts, pupilas isocóricas fotorreactivas, con SNG, con piel y mucosas pálidas +++/+++, , con oxigenoterapia porsistema venturi a Fio2 30% a 6 litros por minuto, con herida suturada en región frontal.. Con equimosis y deformidad en antebrazo derecho y con dolor al movilizarla, con Sonda Foley permeable.

2. Recolección de Datos

1. Datos Subjetivos:

• “Tengo mucho dolor”.

2. Datos Objetivos

• Paciente en con ECG: 14ptos

• Con piel pálidas y mucosas +++/+++

•Herida suturada en región frontal izquierda de aprox. 8 cm

• Con oxigenoterapia

• Con SNG + SF+ VEV

3. Funciones Vitales:

• P.A.: 110/60 mmHg

• F.C.: 92 x’

• F. R.: 30 x’

• T° : 36.1°C

• SO2: 93%

4. Examen Físico: céfalo caudal

✓ Examen General: Paciente adulto mayor, despierta movilidad y sensibilidad de extremidades.

✓Piel: Color clara, normo térmica, fascies de dolor, con piel y mucosas pálidas +++/+++,

✓ Cabeza: Normo cefálica, proporcional al resto del cuerpo con herida suturada en región frontal cubierta por gasa Limpia y seca

✓ Cara: Simétricos, frente amplia, simetría de pliegues, cejas pobladas, parpados simétricos.

✓ Ojos: Conjuntiva ocular y palpebral normal, escleras blancas,pupilas isocóricas (3 mm. de diámetro); fotorreactivas.

✓ Oídos: Pabellón auricular integro, no se evidencia otorrea, ni otorragia.

✓ Boca: Labios simétricos, dentadura en regular estado de higiene, lengua, paladar duro y blando sin lesiones.

✓ Cuello: Movilidad conservada, tráquea en posición normal. Yugulares: pulso carotideo uniforme, sensibilidad conservada.

✓ Tórax:forma de volante, asimétrico, uso de musculatura accesorios

✓ Corazón: Ruidos cardiacos de regular intensidad, rítmicos.

✓ Pulmones: Auscultación de ruidos pulmonares en ACP

✓ Abdomen: Plano.

Perímetro Abdominal: simétrico, coloración uniforme al resto de la piel, no cicatrices, no lesiones, circulación colateral normal, dolor a la palpación, resistencia,masas, ruidos hidroaéreos presente.

✓ Extremidades: Ligera palidez, sensibilidad presente, fuerza aumentada. Equimosis y deformidad en antebrazo derecho.

✓ Genitales: Sin lesiones.

✓ Neurológico: EG: 14 ptos.

5. Exámenes de Laboratorio:

• Hcto: 24% (V.N: 37 – 48%)

• Hb: 8g/dl (V.N:12-16g/dl)

• GB: 7000/mm3 (V.N:5.000- 10.000)

• Plaquetas: 160.000 /mm3 (V.N: 150.000 – 400.000)

• Glucosa: 133 (V.N: 10 – 110mg/dl)

• Creatinina: 1.1 (V.N: 0.5 – 1.3mg/dl)

• Urea: 30 (V.N: 20 –40mg/dl)

• TP: 13´´ (V.N: 11-14 seg)

• TPT: 31 (V.N: 25 – 38mg/dl)

3. Diagnóstico Médico:

• Traumatismo encéfalocraneano leve

• Fx de Antebrazo derecho

• Fx de Pelvis

• Anemia.

4. Tratamiento Médico:

• Reposo en semifowler...