PAE DE TEC

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

CASO CLÍNICO DE TEC MODERADO LEVE MODERADO
Paciente adulto maduro de 49 años, es traído por bomberos al servicio de emergencia sin presentar lesiones aparentes, con TEC leve- moderado, por lo que se solicita evaluación y manejo para cuidados especiales en el servicio de trauma shock. Se le diagnostica Intoxicación alcohólica y TEC leve- moderado.Actualmente se encuentra en el servicio de trauma shock inconsciente, posición decúbito lateral derecho, con ventilación con tubo de mayo y cánula binasal, recibiendo oxígeno a 4 Lx’. Se asiste en toma de muestra de sangre para dosaje de AGA, se percibe sonidos roncantes (moviliza secreciones). Paciente micciona por sonda vesical 50 cc con características normales, hace uso de pañal.
Se le administraRanitidina 50 mg V.EV lento, metamizol 1gr, clindamicina 600 mg en infusión V.EV (100cc), se le administra manitol 150 cc V.EV. Al control de funciones vitales presenta: T°: 36,8 C° , P/A: 130/70 mmHg, FC: 72x’, FR: 23 x’, Sat O2: 92%.
Al valorar al paciente el estado neurológico: presenta una escala de Glasgow de 4.

























PROCESO DE ATENCION ENENFERMERIA

I.- VALORACION

A) DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE : C.C.V
EDAD : 49 años
SEXO : Masculino
DIRECCIÓN: Reubicación Psj. Moises. Mz H, Lot.11
SERVICIO : Emergencia-Trauma shock
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Intoxicación alcohólica, TEC leve-moderado

B) VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES:

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
Paciente adulto maduro de 49 años, estraído por bomberos al servicio de emergencia sin presentar lesiones aparentes, por lo que se solicita evaluación y manejo para cuidados especiales. Se le diagnostica Intoxicación alcohólica y TEC leve- moderado.
Actualmente se encuentra en el servicio de trauma shock inconsciente, con ventilación con tubo de mayo y cánula binasal, recibiendo oxígeno a 4 Lx’. Se asiste en toma de muestra desangre para dosaje de AGA, se percibe sonidos roncantes (moviliza secreciones). Paciente micciona por sonda vesical 50 cc con características normales, hace uso de pañal.
Se le administra Ranitidina 50 mg V.EV lento, metamizol 1gr, clindamicina 600 mg en infusión V.EV (100cc), se le administra manitol 150 cc V.EV. Al control de funciones vitales presenta: T°: 36,8 C° , P/A: 130/70 mmHg, FC: 72x’,FR: 23 x’, Sat O2: 92%.
Al valorar al paciente el estado neurológico: presenta una escala de Glasgow de 4.

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
Paciente adulto maduro de 49 años, se encuentra diaforético, presenta mucosas resecas, T°: 36,8 C°.
Paciente se encuentra con indicación médica:
NPO
Se le administra Ranitidina 50 mg V.EV lento, metamizol 1gr, clindamicina 600 mg en infusión V.EV(100cc), se le administra manitol 150 cc V.EV. Al control de funciones vitales presenta: T°: 36,8 C° , P/A: 130/70 mmHg, FC: 72x’, FR: 23 x’, Sat O2: 92%.
3. PATRON ELIMINACION.
Paciente adulto maduro de 49 años, micciona por sonda vesical 50 cc con características normales, hace uso de pañal.

4. PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO.
Paciente adulto maduro de 49 años, se encuentra inconsciente, conventilación con tubo de mayo y cánula binasal, recibiendo oxígeno a 4 Lx’, se percibe sonidos roncantes (moviliza secreciones). Al control de funciones vitales presenta: P/A: 130/70 mmHg, FC: 72x’, FR: 23 x’, Sat O2: 92%. S
Paciente se encuentra con deficiencia de baño/ higiene corporal.
5. PATRON COGNITIVO/ PERCEPTIVO.
Paciente adulto maduro de 49 años, se encuentra en el servicio de traumashock inconsciente. Al valorar al paciente el estado neurológico: presenta una escala de Glasgow de 4.
6. PATRON ROL RELACIONES.
Paciente adulto maduro de 49 años, se encuentra hospitalizado en ausencia de sus familiares.








II.- DIAGNOSTICO

DATOS RELEVANTES
PATRON ALTERADO
BASE TEORICA
CONCLUSION DIAGNOSTICA

Presenta: se encuentra inconsciente ventilación con tubo de...