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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
A. ANAMNESIS.
1. Datos Personales
 Nombre y Apellido: A. M. A
 Fecha y Lugar de Nacimiento: 14/02/04 –Chomuch
 Edad: 5 año 1 mes y 20 días
 Sexo: Femenino.
 Domicilio: Bella Aurora- Chumoch- Celendin- Cajamarca
 Ciclo Vital: Pre escolar.
 Fecha de Ingreso: 26/03/09
 Fuente de información: Madre.-HCL

2. Perfil del Usuarioa) Motivo de la Consulta:
Madre refiere que su menor hija es transferida desde Cajamarca a este nosocomio por presentar Traumatismo Encéfalo Craneano Grave.

b) Recuento Cronológico:
4dia: Paciente sufre caída de 5 metros de altura aproximadamente con pérdida de conciencia, flacidez generalizado. Presentando 3 horas después sialorrea, movimiento de extensión ocular momento en la que fueatendida por el personal de salud quienes administraron oxigenoterapia y transfirieron al hospital de Cajamarca donde estuvo hospitalizada dos días. Madre refiere que su hija permanecía dormida pero respondía por momentos al llamado y al estimulo táctil además articulaba algunas palabras.
1dia: se decide su traslado al HRDT por traumatismo encéfalo craneano grave, hematoma epidural y hundimientocraneal posterior, durante el trayecto permaneció dormida sin respuesta la llamado ni a la estimulación táctil.
Se decide su manejo Qx. Por fractura deprimida de fosa posterior con laceración cerebral confirmada y ruptura de son transverso, en la cual se realiza craneotomía frontotemporal izquierda + evacuación de hematoma epidural y subdural por necesidad de ventilación mecánica y monitoreo continuo.c) Estado Actual:
Paciente pre escolar en posición semi fowler con Glasgow 12ptos, ventilando espontáneamente, al examen físico piel y mucosas sonrosadas y ligeramente secas, cráneo con presencia de vendaje de yeso en zona occipital, limpia y seca, cabello rasurado, ojos simétricos pupilas fotoreactivas lentas, labios secos con SNG abdomen b/d, genitales íntegros con pañal, buen tonomuscular en MI.
FC: 108 x min. FR: 36x min. Tº: 36.9ºC

d) Antecedentes Patológicos:
Ninguno

e) Antecedentes Familiares:
Ninguno

h) Composición Familiar.
Nombre y apellido Parentesco Edad Sexo Instrucción Ocupación
Wilmer Aguilar Quispe
Segunda Mejia Rojas
Miriam Aguilar Mejía
Vilma Aguilar Mejía
Wilmer Aguilar Mejía
Karina Aguilar Mejía
GiselaAguilar Mejía
Rosita Aguilar Mejía padre
Madre
Hermana
Hermana
Hermano
Hermana
Hermana
Hermana 42
40
21
20
19
18
13
12 M
F
F
F
M
F
F
F P. completa
Analfabeta
s. completa
S. completa
S. Incompleta
S. incompleta
S. incompleta
S. incompleta

Agricultor
Ama de casa
Ama de casa
Ama de casa
Estudiante
Estudiante
Estudiante
Estudiante

i) Característicasdel Medio Ambiente:
Hogar: Casa de material adobe, presenta servicios básicos.
Comunidad: Presencia de animales, no delincuencia, no hay prostitución.

II. VALORACION DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES.
1) Necesidad de Oxigenación:
Usuaria presenta vías aéreas permeables piel hidratada, ventilando espontáneamente, FR= 26 x´ rítmica tos sin expectoración, piel y mucosas ligeramente pálidas.2) Necesidad de Circulación.
Paciente tiene una FC de 154 x´ no epistaxis, desde el nacimiento hasta ahora no ha presentado ningún cuadro de cianosis o anemia, actualmente en tratamiento médico por su patolgia (TEC).

3) Necesidad de Temperatura Óptima.
Su temperatura actual es de 36.9ºC.

4) Necesidad de Nutrición.
Recibe por SNG Pediasure 180cc c/6h

5) Necesidad deHidratación y Eliminación:
 Hidratación: Se encuentra actualmente recibiendo pediasure 180cc por SNG c/ 6h.
 Eliminación: Durante el turno orino 2 veces, no hizo deposiciones.

6) Necesidad de higiene.
Usuaria presenta piel y apéndices en buen estado de higiene.

7) Necesidad de movimiento y ejercicio.
Paciente se encuentra, en posición semi fowler, con movimiento no coordinado y...