Pae de un accidente cerebro vascular (acv)

Introducción

Al momento de la valorización el paciente se encontraba internado en el servicio de clínica médica hombres del hospital Ínterzonal de Agudos Vicente López y Planes de Gral. Rodríguez.
Teniendo en cuenta las necesidades, a las que se refiere Virginia Henderson, se procedió a realizar la valoración y planificación del (P.A.E). Que al no poder contar con el seguimiento delpaciente no se pudo hacer adecuadamente una anamnesis. Recurriendo a las fuentes secundarias: familia, historia clínica (H.C), hoja de enfermería y demás registros, para redactar datos suficientes que nos permitan realizar un plan de atención de enfermería (P.A.E).
En este proceso de atención de enfermería (P.A.E) se identificara el estado de salud de un paciente con Accidente Cardiovascular (A.C.V),a continuación se establecerá planes para atender sus necesidades, y podrá darse por terminado el cuidado, si se logran los objetivos que se predeterminan.
Se dará por finalizado con las valoraciones, objetivos y acciones de enfermería fundamentándolas finalmente en la planificación de cuidados de enfermería.

VALORACIÓN

Hombre de mediana edad, ingresa a las 14:23 hs. El día 11 de marzodel 2009 a través de Emergencias en guardia de adultos en el “hospital Inter Zonal de Agudos Vicente López y Planes de Gral. Rodríguez”. Por pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Se le realiza tomografía computada (TC) de cerebro, donde se constata lesión hipodensa frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada en Clínica Médica mujeres.
Refiere comenzar 3 días antes de laconsulta con cefalea holocraneana, mareos ortostáticos, pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin pérdida del conocimiento ni liberación de esfínteres, persistiendo luego con disartria, agregándose sensación de cuerpo caliente sin chuchos, escalofríos ni hipertermia constatada.

Presentación del Caso.

Información de Carácter General

Datos Personales:

Nombre y Apellido: N.N
Edad:46 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: Argentina.
Servicio: clínica medica de mujeres.
Institución: Hospital Inter zonal de Agudos Vicente López y Planes de Gral. Rodríguez.
Motivo de ingreso: por pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo.
Persona con quien convive: Marido e Hijo.

Tratamiento Previo al Ingreso al Servicio:

Nos informa su marido que en su localidad le realizan PL queinforma 240 cél/campo, con examen químico normal, examen bacteriológico directo negativo, siendo medicada con ceftriaxona 2g y dexametasona 8 mg, y derivada al servicio de Emergencias de este hospital.

Antecedentes personales:

En 2007 sufrió un AIT (Accidente Isquémico Transitorio), dejándole secuelas, el cual le obligó a estar en cama desde entonces. Padece hipertensión arterial (HTA).Examen Físico de ingreso:

Parámetros vitales:

Tensión Arterial (TA.): 140/70 mmHg,

Temperatura Axilar (Tº): 36, 5ºC,

Frecuencia respiratoria (FR.): 24 resp/min.

Frecuencia Cardiaca (FC): 88 latidos/min.

Inspección general:

Apariencia: “Lúcida.”

Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, con algunos ruidos agregados por las secreciones.

Aparato Cardiovascular:R1-R2 normo fonéticos, soplo sistólico 3/6 en todos los focos a predominio mitral, sin irradiación.

Cuello: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspira torio total, carótidas permeables, simétricas sin soplos.

Abdomen: No órgano megalias.

Neurológico: Hemiplejia Fazio braquio crural izquierda, hipertonía del hemicuerpo izquierdo, reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, noclonus, no signos meníngeos.

Fondo de Ojo: Papilas de bordes nítidos, no hemorragias ni exudados.
Estudios realizados:

Radiografía de tórax: Playas pulmonares libres, hilios congestivos, cardiomegalia severa (índice cardiotoráxico 0,63).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 80/min., eje +60º.
Tomografía computada (TC):
[pic]
Difusión de la RM ponderada en el cerebro que demuestra...