Pae De Un Paciente Con Neumonia

Pautas de Trabajo
1.- Carátula
2.- Índice
Pautas de trabajo
Valoración inicial
4.- Valoración actual
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Entrevista. Observación. Examen físico. Fecha y hora.
Laboratorio
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Radiografías y estudios complementarios
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Indicaciones médicas
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Listado de problemas detectados
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Diagnósticos de enfermería. Dos los reales y dos los potenciales. Priorizando los problemas.
Planilla deplanificación de cuidados
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Valoración
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Diagnóstico
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Objetivo
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Ejecución
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Fundamentación
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Evaluación
Confrontación bibliográfica
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Patología
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Farmacoterapia
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Dietoterapia
7.- Conclusión
8.- Glosario
9.- Bibliografía consultada
Ficha farmacológica
Droga
Acción terapéutica
Indicaciones
Efectos adversos
Cuidados de enfermería
Nombre
comercial
PresentaciónPlanilla de Planificación de Cuidados de Enfermería
VALORACIÓN (un problema detectado)
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DIAGNOSTICO
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OBJETIVOS....................................................................................................................................................................................
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ACCIONES
FUNDAMENTACION
EVALUACIÓN
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Valoración
Valoración inicial
(Los datos fueron obtenidos de la Historia Clínica)
Paciente: Sra. A. G.
Edad: 81 añosProfesión: Ama de casa
Estado civil: viuda
Motivo de consulta: Ingresa por emergencia
Fecha de ingreso: 10/06/10
Cuadro clínico inicial: Astenia, tos
Diagnostico inicial: Neumonía de la comunidad
Tiempo de inicio: mayor a 24 horas de duración
Signos vitales:
- TA (tensión arterial): normotensa
- FC (frecuencia cardíaca): normal
- FR (frecuencia respiratoria): taquipneica
- Tºaxilar (temperatura): Normal
- Dolor: 4/10 – localizado en zona de ambos campos pulmonares. Duración: constante (se agudizada
durante episodios de tos).
Examen psíquico/neurológico:
-
Estado de Conciencia: persona lúcida, ubicada en tiempo, espacio y persona.
-
Lenguaje: comprende preguntas, órdenes simples, responde, nombra objetos, lee y escribe.
-
Memoria: relata hechos remotos,recientes así como la capacidad para recordar objetos
nombrados.
-
Estado anímico: persona afable, capaz, y práctica. Refiere familiar (hija), mostrarse más
dependiente luego de la colocación stent esofágico.
-
Estructura de pensamiento y percepción: orientada, conectada a la realidad, con juicio
crítico.
Examen físico por sistemas:
- Hiperventilación con ruidos crepitantes en base derechadel pulmón (anterior y posterior)
- Cardiovascular R1 y R2
- Abdomen: voluminoso, distendido
- Estado sensorial: reactivo: motor (voluntario e involuntario), y sensitivo.
Diagnóstico de ingreso: Neumonía (campo pulmonar derecho)
- Presenta cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor tipo puntada en el tórax
derecho, tos sin expectoración, disnea funcional clase IIIEnfermedades anteriores
- Cáncer de esófago, fue sometida a la colocación de Stent esofágico (el cáncer fue tratado y
descubierto en el 2009 se le realizo quimioterapia y radioterapia)
3
Valoración Actual
17/06/10 Hora: 9:20 am.
Entrevista: no se pudo realizar la paciente estaba somnolienta y casi no respondía a ningún estimulo;
el familiar se retiro apenas nosotrasingresamos a realizar la valoración, examen físico e
higiene/confort y el acondicionamiento de la unidad del paciente.
Observaciones: Paciente se encuentra internada en Hab. 410. Se observa que el paciente tiene
colocada máscara de oxígeno con reservorio. Presenta mucha dificultad para respirar (disnea), vía
endovenosa central de doble lumen en vena subclavia derecha, acompañada por un...