Pae Diabetes + Pie Diabetico

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.- VALORACIÓN.
1.- DATOS PERSONALES:
➢ Nombres y Apellidos: Victor Fuentes Reyes
➢ Edad: 52 años
➢ Sexo: masculino
➢ Estado civil: casado
➢ Domicilio: Guadalupe
➢ Fecha de nacimiento: 10/01/56 Lugar de nacimiento: Guadalupe
➢ Ocupación: Independiente
➢ Grado de instrucción: Superior
➢ Fuente: Usuario- HistoriaClínica.
➢ Fecha de recolección de datos: 06/10/08-07/10/08


2.- PERFIL DEL USUARIO
a) Día Típico: Usuario refiere levantarse mayormente a las 5.00am ve televisión a las 7.30pm desayuna, luego se va al campo, al medio día regresa, aproximadamente a la 1pm. Almuerza, descansa hasta las 3pm, y de nuevo se dirige al campo, a las 5-6pmregresa a su casa donde cena ve televisión.
b) Motivode consulta: Herida en el pie
c) Recuento Cronológico: Paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, con tratamiento regular con insulina subcutánea, refiere que hace 15 días se pinchó con una espina en el pie izquierdo, hace 12 días refiere presencia de herida en región del pie afectada por espina, tomando Blacerol automedicado. 1 día persistió molestia y acude a consultorio externo deEndocrinología donde la herida fue diagnosticada por Pie Diabético.
d) Estado Actual: Paciente adulto de mediana edad refiere sentir hormigueo, adormecimiento en miembro inferior derecho. Al examen físico se encuentra LOTEP, despierto, en reposo, en posición semi-fowler, con piel y mucosas hidratadas pero pálidas (+/+++), ventilando espontáneamente, con vía periférica permeable en miembro superiorderecho para tratamiento, presenta pie derecho con laceración.
e) Antecedentes:
Antecedentes Patológicos: Diabetes Mellitus diagnosticada hace 16 años.
Antecedentes Familiares: Diabetes Mellitus (mamá y papá)
d) Creencias Y Costumbres Del Cuidado De Salud
- Cuando el paciente se encuentra enfermo recurre a la posta también practica la medicina tradicional.
e) Hábitos Nocivos:
-No fuma cigarrillos
- No bebe de alcohol
- No consume drogas
- A veces se automedica
- Refieren que su alimentación es a base de CHO, proteínas, grasas, etc.
g) Características del Medio Ambiente
Hogar: Casa propia de material rústico, con agua y desagüe, 4 ambientes, Vecindario: Poco Tráfico, no hay presencia de animales sin control, no mendigos, no prostitutas, nihomosexuales, escasos delincuentes. Tiene poca accesibilidad a los centros de salud y otros servicios.
h) Relaciones Interpersonales:
El usuario refiere que mantiene unas relaciones armoniosas y cordiales con familiares, vecinos y amigos.

3.- VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES


3.1 Necesidad de Respiración y Oxigenación:
Vías aéreas no permeables ventilando con ayuda dela cánula binasal, no tiene tos ni producción de esputo, el usuario refiere que no tiene falta de aire en el reposo ni en el ejercicio. Color de piel y mucosas pálidas (+/+++), no presenta cianosis, no presenta resfríos frecuentes.
3.2 Necesidad de circulación: Su P.A es de 120/70 mmHg. y con pulso de 60 x’, de ritmo regular, no taquicardia no bradicardia, no presenta varices nihemorragias nasales, su trabajo no demanda mucha actividad física. Usuario refiere no presentar dolor torácico, no presenta cianosis, y anemia. (Hemoglobina 10 mg/dl)
3.3 Necesidad de Temperatura:
Temperatura normotérmica de 36.5ºC, durante su estadia en el servicio no ha manifestado cuadros febriles y se encuentra dentro de los parámetros normales.
3.4 Necesidad de Hidratación eEliminación:
• Hidratación: Consume aproximadamente 3 vasos de agua diario.
• Eliminación: Usuario miccionó 1 vez durante el turno.
3.5 Necesidad de Nutrición:
Usuaria se encuentra con dieta completa.
3.6 Necesidad de Higiene:
Paciente se encuentra buen estado de higiene
3.7 Necesidad de Movimiento, Ejercicio y Reposo
Paciente encuentra...