PAE DIABETES TIPO 2

Carmen Marco Mula 1º Enfermería Guadalajara

PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 17 años de edad, diabético de tipo 2, hipertensión arterial y obesidad grado II. Antecedentes patológicos: Diabetes de tipo 2 en tratamiento con insulina desde hace 15 años, hipertensión arterial y obesidad en la madre. Su padre y sus hermanos presentan obesidad.
Fecha de la valoración: 15 de juniode 2014
Hora de la valoración: 9:30
Fuente de información: anamnesis del paciente, historia clínica.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
El paciente refiere que hasta el momento ha tenido una vida completamente normal como cualquier adolescente. Explica que el diagnóstico de su enfermedad (Diabetes Mellitus tipo 2) ha supuesto numerosos cambios a los que leha costado adaptarse, pero le ha ayudado conocer la enfermedad ya que su madre la padece. Además ha tenido siempre el apoyo de su familia.
Antes del diagnóstico de su enfermedad se encontraba habitualmente cansado, sediento y orinaba con mayor frecuencia.
Ha presentado obesidad desde la infancia temprana. Peso al nacer 5000. No presenta alergias medicamentosas ni de otro tipo y no ha sidointervenido quirúrgicamente. Calendario vacunal completo adecuado a su edad. No consumo de sustancias tóxicas en la actualidad.
El paciente refiere conocer todos los medicamentos y utilidad, pero desconoce los efectos secundarios del tratamiento habitual que sigue en casa. Además, admite que no sigue la dieta impuesta, pero no fuma ni bebe alcohol.
Comenta que se siente enfermo más por su obesidad quepor su diabetes aunque no ha tenido que ser ingresado desde que fue diagnosticado.
TRATAMIENTO HABITUAL EN DOMICILIO (1)
Medicamento
Dosis
Prescripción
Utilidad
Vía de administración
Metformina
850 mg
Cada 8 horas
Antidiabético
Oral
Captopril
12.5 mgr
Cada 12 horas
Antihipertensivo
Oral


Examen
Presenta buen aspecto general y nivel de higiene deficiente. Se encuentra sentado durante lavaloración.
2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
El paciente comenta que su alimentación es limitada. No suele comer de todo tipo de alimentos y reduce su dieta a grasas. No presenta ningún tipo de intolerancia alimentaria. Suele realizar más de 4 comidas al día y come de forma abundante y poco variada. No presenta dificultades de masticación, deglución ni digestión. No tiene problemas de vómitos ni nauseas.
Conrespecto a la dieta sabe que debe controlar las calorías que ingiere, comer una cantidad igual de carbohidratos y remplazar algunos carbohidratos por grasas monoinsaturadas, pero admite que casi nunca sigue estas instrucciones.
La pauta que puede seguir a lo largo de un día es la siguiente:
Granos, legumbres y verduras 6 o más porciones al día.
Verduras (hortalizas) de 3 a 5 porciones por día.Frutas de 2 a 4 porciones por día.
Leche baja en grasa de 2 a 3 porciones por día.
Carne y pescado de 2 a 3 porciones por día.
Debe limitar su ingesta de alimentos grasos, sobre todo aquellos ricos en grasa saturada. Así mismo debe limitar los dulces y el alcohol.
Respecto a los líquidos en el desayuno suele tomar una taza de leche, en la comida 2 latas de coca cola al igual que en la cena. Nosuele tomar abundante agua.
Examen
El paciente presenta estrías generalizadas y adipomastia.
Presenta acantosis nigricans en cuello y axilas.
Temperatura: 36.8. Afebril.
Peso: 116.5 kg
IMC: 39.4
Talla: 172 cm
Tensión arterial: 150/80 mmHg.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Con respecto a la eliminación urinaria, el paciente comenta que su patrón habitual a lo largo del día suele ser de 6-7 veces (poliuria).Comenta que no presenta ningún tipo de molestias al orinar y que esta no presenta alteraciones aparentes.
En cuanto a la eliminación intestinal, explica que su patrón habitual es de 2-3 veces al día que normalmente coinciden después de cada comida. Las heces son de color marrón y con consistencia. No presenta dolor ni molestias al defecar.
No presenta problemas con el olor ni sudoración excesiva....