PAE DIEGo


PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA










Nombre: Yanira Paz Cortés Bastías
Practica: Gestión del cuidado Médico del adulto
Docente a cargo: Diego Pino Meneses
Fecha práctica clínica: 04/12/2014 al 12/12/2014
Fecha informe final: 12/12/2014
Servicio: Cirugía hombre
Hospital Fuerza Aérea de Chile

Introducción

El presente trabajo consisteen realizar un proceso de atención de enfermería (PAE), siguiendo los pasos de valoración en la cual como estudiante de enfermería realizaré un acercamiento a la paciente, entrevistándolo a el y algún familiar en el caso que se presente, me fijaré en sus expresiones faciales, el lenguaje verbal y el no verbal, posteriormente al paciente se le realizará además un examen físico general,examen físico céfalo-caudal y toma de signos vitales.
Luego se identificaran las necesidades alteradas mediante el modelo de Enfermería de Dorothea Orem, una vez identificadas las necesidades, se clasificaran utilizando NANDA señalando Dominio y clase por lo que se llegará al diagnóstico de enfermería, a base de esto se propondrán una planificación para mejorar las necesidades alteradas,una vez planificadas habrá una ejecución de actividades para cumplirlos (mi intervención de enfermería) y posteriormente se realizará una evaluación para verificar que mi planificación e intervención dieron resultados efectivos.
En este caso la información fue obtenida de las fichas clínicas, las curvas de enfermería, del mismo paciente e información del personal de salud que trabaja en elárea de cirugía del hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile.
El objetivo de la visita clínica es poner en práctica las habilidades que como estudiantes hemos aprendido en los años que llevamos en la carrera de Enfermería. Aplicar el procedimiento con un paciente real es una efectiva manera de comprender lo importante de tener disciplina, limpieza, motivación y actitud para realizar una atenciónde calidad. Es algo esencial para nuestro conocimiento y para nuestra propia satisfacción el poder experimentar la profesión que nos acompañara el resto de nuestras vidas, asistiendo de manera oportuna y eficaz a personas que lo necesiten.









Índice


Portada
Introducción
Índice
Factores condicionantes básicos
Antecedentes de salud
Genograma
Valoración familiar
Ecomapa
Historialclínico
Evolución de enfermería
Examen físico general
Examen físico segmentario
Requisitos de Autocuidado Universal de Orem:












Factores condicionantes básicos

Nombre: A. S. S. R
Edad: 65 años. 08 meses
Fecha de nacimiento: 10-03-1949
Sexo: Masculino
Domicilio: Puerto Cruz Grande 976
Ciudad: Puerto Montt
Región:
Nacionalidad: Chileno
Estado civil: Viudo hace 6 años
Número de hijos: 2hombre, 37 años
Mujer , 34 años
Número de nietos: 2 de su hijo mayor
Hombre, 12 años
Mujer, 8 años
Religión: Católico
Nivel educacional: Licenciado en gastronomía
Ocupación: Jubilado
Previsión: FACH- SISAF
Numero ficha clínica: 9017036
Fecha de ingreso: 28-11-2014
Hora: 18:51 PM
Unidad: Cirugía hombre
Habitación: 408



Antecedentes de salud

Antecedentes mórbidos: Diabetes Mellitus 2 refiere noacordarse del año que se la diagnosticaron, dislipidemia, Hipertensión arterial crónica refiere no acordarse del año que se la diagnosticaron y Enfermedad arterial oclusiva en extremidad inferior izquierda, hace 3 años aprox.
Antecedentes quirúrgicos:
Hernia umbilical hace 20 años
Colecistectomía hace 10 años
Puente femoral tibial posterior año 2012
Trombectomía en d1 pie izquierdo año 2014Extensión del puente a la tibial posterior tercio distal año 2014

Hábitos:
OH: Refiere haberlo suspendido hace 6 años
Tabaco: Refiere haberlo suspendido hace 3 años, y se fumaba 2 cajetillas diarias
Alergias: Ninguna
Medicamentos habituales:
Losartán 50 mg
AAS 100 mg al día
Atorvastatina 40 mg
Coumadin: Anticoagulantes Antitrombóticos
Indicaciones: Coumadin está indicado en la profilaxis o...