Pae en el puerperio inmediato

PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

DATOS GENERALES.

* Nombre del paciente : J .N. S.

* Fecha de Nacimiento :

* Edad : 25

* Dirección : virgen del socorro MZ N 16 lote 10 la Esperanza

* Fecha de ingreso al servicio :08/11/10

* Hora : 02 am

* Persona de referencia :

* Teléfono : 793567

* Procedencia : Emergencia

* Formade Llegada : Ambulatorio

* Peso :

* Estatura :

* PA : 110/70mmhg

* FC : 8 4×`

* FR : 18×`

* T : 35.9

* Fuente de Información : Paciente

ANTECENDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
OBJETIVO GENERAL
* Determinar el estado general de la paciente en el periodo de puerperio inmediato
OBJETIVOSESPECIFICOS:

* Identificar y prevenir las complicaciones maternas.

* Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo.

* Enseñar a la paciente a atenderse a sí misma y al recién nacido.

EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL:
Puérpera inmediata de 25 años de edad con una hora y media de haber dado a luz a recién nacido de3.500, con parto eutócico, se encuentra en sala de recuperación acostada en la cama con dolor en el vientre y a nivel de la vulva por la episiotomía, La paciente llevó un embarazo controlado hasta las ultimas semanas con estatura en el rango normal pero en el peso aumentado a su peso normal por el embarazo. Tono muscular presentes. Se encuentra en regular estado de higiene general.
* MedidasAntropométricas:
* Peso: 58.5 kg.
* Talla: 1.60cm
* F.R.: 20 x´
* Piel.:
Trigueña, ligeramente pálida integra e hidratada.
* Cabeza:
Normo cefálica y simétrica. Cabellos oscuros, opacos, lacios, en regular estado de higiene.
* Cara:
Simétrica en ambas hemicaras, alargada, integra, normo térmica.
* Ojos:
Simétricos entre sí, ubicados a la altura del hélix de lasorejas, no presentan lesiones ni secreciones. Pupilas isocórica, foto reactivas.
* Nariz:
Tamaño proporcional a su cara, simétrica, íntegra.
* Boca:
Cavidad oral presenta labios y mucosas sonrosadas e hidratadas, eficiente estado de higiene, presencia de sarro y placa bacteriana en poca cantidad.
* Cuello:
Largo, simétrico, no evidencia ganglios inflamados.
* Tórax:Cilíndrico, simétrico, movimientos respiratorios torácicos y rítmicos, Presenta piel íntegra.
* Abdomen:
Plano, depresible, no evidencia lesiones físicas. presenta dolor al palpar
* Extremidades superiores e inferiores:
Íntegras, simétricas, proporcionales al resto de su cuerpo.
Con buen estado de higiene.
* Músculo Esquelético:
Buen desarrollo muscular, temperatura por debajo de loslímites normales:
Sistema Nervioso:
Alerta orientada en persona, espacio, tiempo, un pensamiento claro, responde a estímulos.

VALORACION DE ENFERMEDADES SEGÚN DOMINIOS

i. DOMINO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Que sabe Ud. sobre su enfermedad?
¿Que necesita saber sobre su enfermedad? …………………….
Estilos de vida\ hábitos
USO DE TABACO: USO DE ALCOHOL:
SI ( ) NO ( )SI ( ) NO ( )
Consumo de medicamentos con indicación:
¿Que toma actualmente dosis\ frec……………ultima dosis
…………. ……. ………….. …………….
………… …….. …………… ……………..
…………. ……… ……………. ………………

ii. DOMINIO 2: NUTRICION

Puérpera actualmente se encuentra con vía endovenosa,toma su desayuno con mucho apetito y sin dificultad para deglutir.
Cambio de peso durante los últimos meses de embarazo: si (×) no ( )
* Apetito: Normal(x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Disminuido ( )
* Déficit. Para deglutir: si ( ) no (x)
* Abdomen: Normal () Distendido ( ) Doloroso ( × )
* Hidratación de la Piel: seca (x) turgente ( )
* Edema: no (x) si ( )...