Pae En Emergencia

PLAN DIDACTICO DE PACIENTE

I VALORACION:

A. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.


En el ………………. , en el servicio de emergencia- Pediatríaca, en la sala de reposo 2, cama N° 13, se observa un paciente de aproximadamente 6años de edad, recostada en la cama en posición decúbito dorsal, despierto; a la auscultación de los pulmones presenta, murmullo vesicular disminuido, además presenta ruidosroncantes y crepitos con secreción blanquecina
B. Datos generales del paciente:
• Nombre : ……………..
• Edad : 6 años
• Sexo : masculino
• Lugar de nacimiento: Lima
• Lugar de procedencia: Lima
• Persona responsable: …………………..

C. Enfermedad actual:
• Fecha de ingreso al servicio: 19/10/11
• Tiempo de enfermedad: a los 3 años le diagnosticaron asma, hace 1 mesecon neumonia
• Forma de inicio:
• Curso: Progresivo
• Signos y síntomas principales: dificultad respiratoria, presencia de secreciones abundantes, cianosis.
• Relato: Madre refiere que la enfermedad se inicia desde que la tenia 3 años de edad, inicialmente con asma y actualmente cursa con neumonía desde hace 1 meses y hace una semana se presentaron los síntomas mas graves poreso tuvo que hospitalizarlo


1. Funciones biológicas :
• Apetito: muy buena
• Sed: adecuada
• Sueño: adecuado
• Deposiciones: Normal
• Orina: Normal


2. Antecedentes personales:
Generales:
Vivienda de material de concreto, de dos niveles; en el primer nivel es un salón que lo usan para alquilar para eventossociales , y el segundo nivel que consta de 2 habitaciones, es allí donde habitan los 7 integrantes de la familia. Cuentan con los servicios de agua, luz, desague y teléfono.
Fisiológicos:
▪ Control pre-natal: tiene todos los controles
▪ Tipo de parto: vaginal, todo normal
▪ Posición del feto: cefalico
▪ Lactancia materna: recibió lactanciamaterna exclusiva los 6 primeros meses
▪ Ablactancia: ----
▪ Patológicos: el niño nació con bajo peo 2.200kg, a los 3 años sufre de problemas respiratorios y es diagnosticado con asma


- Antecedentes familiares:
Madre (nancy ruiz condori): años aparentemente sana
Padre (hugo Gabriel chavez): aparentemente sano
Hijo (hugo Gabriel ruiz) :años aparentemente sana
Hijo ( luis Gabriel ruiz): paciente
3. Antecedentes de culto:
Toda la familia es católico, pero la abuela es cristiana y al paciente(luis Gabriel ) le encanta ir con su abuela a la iglesia y le gusta leer la biblia
D. Examen Físico:


1. Control de Funciones Vitales:
T°: 37°C (axilar) FR: 36 x’ Pulso: 122 x’ Spo2 : 91%
2.Antropometría :
Peso: 31Kg
3. Examen Físico:
• Piel: elástica e hidratada
• TCSC: adecuado.
• Cabeza: normocefalo, no lesiones
• Ojos: húmedos, conjuntivas rosáceas, pupilas isocoricas, fotoreactivas
• Oído: permeables, oscopia; normal
• Boca: no lesiones, humedas
• Nariz: Permeable, poca secreciones.
• Cuello: Simétrico, móvil, no adenopatías.
• AparatoRespiratorio: murmullo vesículas disminuido, se auscultan ruidos roncantes y crepitos con secresion blanquecina
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, no soplos.
• Abdomen: blando, deprecible, no dolorosos a la palpación
• Perine: no hay lesiones
• Locomotor: moviliza extremidades, motricidad conservada
• Neurológico: Pares craneales normales. No signosmeníngeos.


A. DX MEDICO:
- Asma aguda, neumonía


B. Tratamiento Médico:
a) Mediato e Inmediato :
• Ceftriaxona 1300mg ev c/12horas
• Hidrocortisona 70mg ev c/6horas
• Nebulización con fenoterol 8gtas mas 4cc de SF C/3horas
• Aspiración de secreciones a demanda
• CFV + BHE


b) Exámenes de Laboratorios:...