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INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE

HOSPITALIZADO

Nombre y Apellidos del estudiante: Johanny Mamani Huaman PAE Nº: 1

Hospital: Goyeneche Servicio: cirugía especialidades

VALORACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

o Nombre y apellidos: Domancia Ccassani Guzman
o Edad: 85 años
oSexo: femenino
o Procedencia: Uchumayo
o Grado de Instrucción: analfabeta
o Ocupación: Ama de casa
o Estado Civil: Viuda
o Modo de Ingreso: Emergencia
o Motivo de Ingreso o Causa de Consulta: Paciente es traída por sus familiares refieren que la paciente presentaba dolores de cabeza y que tuvo y desmayo y perdida de la conciencia por loque fue llevada al emergencia del hospital.
o Fecha de Ingreso al Hospital: 21-09-2010

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre falleció a los 85 años no refiere motivo
Madre falleció cuando la paciente era niña
Hermanos 4 varones, 2 mujeres sanos

ANTECEDENTES PERSONALES:

No patológicos: Paciente es ama de casa, no consume alcohol, ni drogas

Patológicosy Quirúrgicos: Paciente tiene hipertensión arterial

EXAMEN FÍSICO

Aspecto General: Mal estado general

Signos Vitales:
o PA: 200/80 mmhg
o P: 76 x
o FR: 20 x
o T: 36.8ºC

IMC: 23.1
Peso: 52kg
Talla: 1.50 m

Exploración Física:

o Cabeza: normocefala
o Ojos: móvileso Oídos: simétricos
o Nariz: simétrica
o Boca/garganta: simétrica
o Cuello: cilíndrico móvil
o Tórax: simétrico
o Pulmones: sonoridad conservada
o Abdomen: blando simétrico
o Genitales: deacuerdo a su edad
o Extremidades: simétricas

ENFERMEDAD ACTUAL.

DIÁGNÓSTICO MÉDICO:ACTUAL: Accidente cerebro vascular hemorrágico

TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO ACTUAL:

o Dextrosa 5% + 2 hipersodios + 2 kalium XXX gotas
o Fenitoina 100mg EV
o Hidrocortiazida 500mg VO
o Ranitidina 50mg EV
o Enalapril 20 mg VO
o Manitol 20% 80cc EV
o Amlodipino1 tab
o O2 por CBN 2lts

VALORACIÓN POR DOMINIOS|Dominios |Datos del Paciente |
|Priorizados/focalizados | |
|Dominio 2 | |
|Nutrición|Paciente posee problemas para masticar no tiene dentadura |
| |Mal estado de higiene bucal |
| |Sonda naso gástrica para alimentación |
||Edemas en las extremidades superiores |
| |Peso 52kg |
|Dominio 3 |Paciente tiene incontinencia urinaria por lo tiene sonda vesical |
|Eliminación|Usa pañales para deposición |
| | |
|Dominio 4 |La frecuencia de la eliminación intestinal de la paciente es de una vez |
|Actividad/ Ejercicio...