Pae En Paciente Con Dolor Abdominal

PRESENTACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) |
Datos de Valoración | Dominio de Salud y Análisis | Diagnóstico de Enfermería |
* Edad 80 años * Antecedente de gastritis erosiva (enf. gastrointestinal)(inestabilidad hemodinámica) * Parecía gástrica. * Amilasa 500u/l (disfunción hepática * Vómitos * Dolor abdominal intenso * Deposiciones liquidas abundantes *Abdomen rígido * Ausencia de peristaltismo * Rx evidencia íleo, engrosamiento de la pared abdominal * Hallazgo de sangre oculta en las heces | Dominio: eliminación e intercambioClase: 2 Funcion GastrointestinalAnálisis: el paciente en posoperatorio de revascularización miocárdica, tiene un riesgo elevado de presentar trastornos del tracto intestinal que puede amenazar la viabilidad delintestino, con consecuencias potencialmente fatales, como íleo paralitico. | 1.motilidad gastrointestinal disfuncional E/P paresia gástrica (00196)DEFINICION:Aumento,disminución,ineficacia o falta de actividad peristáltica ene el sistema gasrointestinal,acompañada de sonidos abdominales hipoactivos y aumento en la presión abdominal |
RESULTADO ESPERADO:Dominio: II Salud fisiológicaClase: (F)EliminaciónEscala: Extremadamente comprometida a no comprometidaResultado: El paciente mantendrá una adecuada eliminación intestinal en un lapso de tiempo de 6 horas posterior a la valoración e intervención del estudiante en formación de la especialidad mediante acciones de enfermería que le permitan mejorar la gravedad del cuadro clínico en una escala de 4 desviación leve del rango normal donde 1 esextremadamente comprometida y 5 es no comprometida, evidenciado por los siguientes criterios a lograr: * Control de eliminación de las heces * Ruidos intestinales * Ausencia de estreñimiento * Ausencia de peristaltismo visible * Ausencia de dolor cólico * Ausencia de distensión * Eliminación fecal sin ayuda * Ausencia de sangre en heces * Heces blandas y formadas * Facilidad en laeliminaciónNIVELES DE ALCANCENIVEL 1: extremadamente comprometida 1-2 criterios (0%)NIVEL 2: sustancialmente comprometida 3-4 criterios (25%)NIVEL 3: moderadamente comprometida 5-6 criterios (50%)NIVEL 4: levemente comprometida 7-8 criterios (75%)NIVEL 5: no comprometida 9-10 criterios (100%) |
Intervenciones de Enfermería | Actividades | Justificación Científica de las Intervenciones |Campo: Clase1.MANEJO INTESTINAL | a. Observar si hay sonidos intestinales | El colon participa en las funciones de absorción de agua, sales y secreciones endógenas y en el depósito y evacuación de materia fecal en el tiempo y situación adecuados. Estas funciones requieren de una compleja actividad motora y del mantenimiento de un microambiente apto para su flora normal, En el colon se observandiferentes tipos de actividad motora: las contracciones segmentarias y la perístasis retrógrada que facilitan el contacto de las heces con la mucosa colónica en pacientes con ileo esta capacidad de actividad motora se pierde y es importante vigilar cualquier cambio para dar el tratamiento adecuado y evitar las complicaciones que ocurren cuando los síntomas se agravan |
| informar de cualquieraumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos | |
| c. evaluar habito intestinal | |
| d. evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales | |
| e. evaluar la incontinencia fecal | |
Campo: 1 fisiológico básicoClase: D apoyo nutricional 2.SONDAJE GASTROINTESTINAL | a. Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha deinsertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción | El sondaje gastrointestinal es una técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o reflón) en el estómago del paciente a través de las fosas nasales (Sonda nasogástrica) o a través de la boca (Sonda oro gástrica)Este sondaje gástrico se realiza con el fin de :Administración de alimentación enteral....