Pae En Pacienten Quirurgico

Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina
Carrera de Enfermería

Trabajo Práctico


PLAN DE CUIDADOS
(Proceso de Atención de Enfermería)

Hospital de Clínicas
Jose de San Martin
Enfermería Quirúrgica



Alumno: Reinaldo Andres Morari

D.N.I.: 34.967.471

Docentes:
• Lic. Gloria Zoro

Año: 2011 (segundo cuatrimestre)







Valoración
Fuente de datos primaria (paciente ehistoria clínica).

Datos de Identificación:
Nombre y Apellido: Wilde Enrique
Edad: 44
Sexo: Varon
Estado civil: Soltero
Religión: católico apostolico romano
Ocupación: Desocupado
Obra Social: no tiene.
Nacionalidad: Argentino
Domicilio: Partido de Laprida (Prov. Bs. As)
Procedencia: argentina
Idioma: castellano
Grupo familiar:(4) - paciente, esposa, 2 hijos
Alergias: --

Motivo de la consulta: el paciente refiere tener deposiciones diarreicas y proctorragia, en la tomografía se descubren un hadenocarcinoma de recto con metastasis al hígado, donde se identifican 5 nódulos.
Antecedentes: 2004 recibe un disparo en el hipogastrio izquierdo que afecta el intestino grueso y delgado por lo que se pone una colostomia encolon ascendente, la herida quirúrgica de la hepatoctomia se infecta por lo cercana presencia de la colostomia que protuye por falta de uso de la faja y tos de fumador.
Antecedentes familiares:
Padre: cáncer de páncreas;
Abuelo: cáncer de ciego y vejiga;
Abuela: cáncer de estomago
Diagnósticos: Adenocarcinoma colon rectal con metastasis al hígado. También infección de herida quirúrgica entratamiento con sistema de drenaje por aspiración negativa (drenaje VAC).
Fecha de ingreso al hospital: 12/06/2011
Fecha de ingreso al servicio: 04/07/2011
Modo de ingreso: Guardia; acompañado por su esposa.














Valoración de las A.V.

Comunicación:
Verbal y clara; ubicado en persona, tiempo y espacio: alerta; lenguaje normal; conducta cooperadora; visión normal; audición normal.

Dolor:
Elpaciente refiere al momento de la entrevista no presentar ningún dolor. (mas adelante en la misma, refiere fatiga y cansancio al momento de moverse y molestias ocasionales por la herida en el abdomen y los farmacos)

Sueño:
Horas de sueño: 4 a 5 aprox de tipo nocturno más 1 o 2 horas por la tarde.
Alteraciones del patrón de sueño: Desacanso casi adecuado y reparador
En la casa dormía durante toda lanoche y dormía siesta.


Trabajo y Diversión: Trabajaba en un estación de servicio, actualmente desempleado.

Expresión de la Sexualidad:
Sexo: Masculino Hijos: SI Cantidad: 2 hijos
auto examen testicular: NO Antecedentes prostáticos: NO
Realiza examen prostata: solo en campañas ocasionales
E.T.S: NO

Entorno Seguro:
Normal, sin ningún problema.
Vivienda familiar; tipo casa; 4habitaciones; 1 baño interno; abastecimiento de agua potable, corriente, calefacción central, tipo estufa.

Control de la Temperatura Corporal:
Axilar 35,6°C; paciente con normótermia

Respiración:
Características: frecuencia 14 x’; ritmo regular; amplitud normal.
Tipo de respiración:
Pulso:
Características: frecuencia 72 Lpm; ritmo regular; pulso radial
Presión Arterial:
Habitual 100/60 mmHg,acostado.

Comida y Bebida:
Peso habitual 64Kgr; talla 1,75m; piezas dentarias completas, no utiliza prótesis dentarias; realiza las cuatro comidas diarias; realiza deglución normal; se alimenta sin ayuda.

Eliminación Urinaria:
Espontánea, color ámbar, transparente.
Eliminación Intestinal: A través se una colostomia en el colon ascendente, Frecuencia de evacuación: 2 a 3 veces por día.


Higiene yArreglo Personal:
Baño diario; lo realiza solo, en la ducha; estado de la piel: normal, turgente color normal.

Movilización:
Deambula poco; y reposa en posición supina y semi-fowler; se viste sin ayuda.

Agonía y Muerte:
Conoce su diagnóstico y su pronóstico


Valoración física: paciente con piezas dentarias completas, con cabello corto sin calvicie, no utiliza audífono ni anteojos con...