pae en pacientes con TVP


UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
Paciente adulto mayor de 39 años, ingresó el 17 de julio en el área de medicina, con antecedentes de obesidad y diabetes mellitus, refiere que se agita con frecuencia al hacer cualquier actividadhabitual, como el subir escaleras a su área laboral. A dos días antes de la entrevista refiere que persiste con ataques de dificultad respiratoria, al examen físico se le nota ansioso, y preocupado por la ulcera crónica en el femoral, debido a TVP.
Funciones vitales:
P/A: 129/82 mmHg.
FC: 64 x’
FR: 23 x’
Tº: 36.8°C


1.1 Datos de Filiación
Nombre y apellidos: Caro Vizcara Enrique
Edad: 39años
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adulto maduro
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 14/3/1975
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: administrador
Estado Civil: Casado
Número de hijos: 3
Religión: catolico
Domicilio: Gambeta baja MzQ1, 27 -callao

1.2 Motivo de Ingreso
Paciente adulta ingresa al por emergencia por un cuadro de dificultad respiratoria(disnea) , previamente diagnosticada con obesidad mórbida y diabetes mellitus .

1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Diabetes Mellitus, desde el 2013
Familiares: obesidad mórbida
1.4 Diagnóstico Médico:
Trombosis Venosa Profunda (TVP).
1.5 Tratamiento Médico:
Enoxaparina C/D 12hrs. 0.8cc S/C.
Oxacilina 2gr (EV) C/D4hrs.
Omeprazol 20mg (VO) C/D 24hrs
Warfarina 5mg (VO)
Metformina850 mg (VO) después del almuerzo

1.6 Datos
1.6.1 Datos Objetivos:
trastorno tróficos de la piel, edema, pigmentación, celulitis.
presencia de úlcera varicosa redondeada
Taquicardia, disnea.
1.6.2 Datos subjetivos:
pesadez en las piernas, hormigueos con ganas de rascarme.
dolor y calambres en las pantorrillas.

2 .Recolección de Datos:
2.1 Dominio 1: Promoción de la salud:
Clase 1:Toma de conciencia de la salud
Toma de conciencia de la salud r/c entorno familiar disfuncional e/p expresa sentirse aburrido de la enfermedad y su familia no le comprende.

2.2 Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas e/p estilos de vida sedentario.

2.3 Dominio3: Eliminación/Intercambio
Clase2: Función gastrointestinal
Estreñimiento r/c inactividad e/p reposo en cama.
2.4 Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueño/Reposo
Trastorno del patrón del sueño r/c dolor en la pierna e/p expresa no poder dormir

2.5 Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4: Cognición
Conocimientos deficientes r/c síntomas de efectos anestésicos e/p refiere: tengo un díade operada y los mareos no me dejan estar tranquilo.

2.6 Dominio 6: Autopercepción:
Clase 1: Autoconcepto
Desesperanza r/c deterioro del estado de salud e/p expresa frases de pesimismo.

2.7 Dominio 7: Rol/Relaciones
Clase :
Ninguno
2.8 Dominio 8: Sexualidad
Clase :
Ninguno

2.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Ansiedad r/ccambios en el estado de salud e/p Temor

2.10 Dominio 10: Principios vitales
Clase 3: Congruencia entre valores/Creencias/Acciones
Incumplimiento r/c desinterés e/p prolongación exagerada de efectos pos anestésicos.

2.11 Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 2: lesión fisica
Deterioro de la integridad cutánea r/c con el estasis venoso y la fragilidad de los vasos sanguíneos e/p dermatitisy celulitis
2.12 Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Dolor agudo (miembros inferiores) r/c con el compromiso de la circulación venosa e/p Expresa dolor.

2.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
Clase :
Ninguno.
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos significativos...