Pae En Psiquiatria

N PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL


CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.- DATOS DE FILIACION:
NOMBRE: Diana Elizabeth Cigüeña Cruz.
SEXO: femenino.
EDAD: 24 años.
ESTADO CIVIL: soltera.
LUGAR DE NACIMIENTO: San Juan de Miraflores - Lima.
NUMERO DE HIJOS: Ninguno.
RELIGIÓN: Católica.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 2do de Secundaria.
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/04/2012.
FECHADE LA HISTORIA CLÍNICA: 30/04/2012.

2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Diagnostico Medico de Ingreso: paciente con diagnostico psiquiátrico F-20 esquizofrenia paranoide.
Motivo de hospitalización : el paciente es diagnosticado como esquizofrénico.
Secuela Neurológica () Cardiopatías ( ) Otros (x)
Especificar: fue victima de abuso sexual a los 7 años de edad.ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo paterno: Alcohólico.
Tío paterno: Alcohólico.
Abuela materna: Alcohólica.
Tía materna: Sorda muda.
Tío abuelo: Dx. F 20.
Cirugías: Niega.

3.- SITUACION PROBLEMÁTICA:
En el Hospital Víctor Larco Herrera en el pabellón 20 en la cama 4 se encuentra la paciente Mujer, Adulta joven en posición de cubito dorsal sobre su cama, a la observación se la ve débil,cansada, somnolienta, apática e hipoactiva. Se encuentra orientada en tiempo, lugar y persona con el rostro triste, seria, poco amigable al interactuar refiere “descanso poco por las noches, escucho voces que me insultan, me dicen idiota, tonta, vaga, eso hace que me sienta deprimida y ansiosa, en el hospital ya estoy 1 semana con 2 días me trajeron por emergencia pero ya me siento un poco mejorpero sé que pronto estaré bien” se puede observar sola aislada, no conversa con las demás pacientes, y ante esto refiere “soy muy nerviosa no puedo estar donde hay varias personas o pasar por donde están ellas porque siento que me van ha insultar” a la recolección de datos en la historia clínica figura que la paciente fue violada cuando tenia 7 años de edad y presenta ideas de daño.
4.-VALORACION OBJETIVA:

Dominio 1: Promoción de la salud
 ¿Que sabe de su enfermedad?:
Tengo esquizofrenia.
 ¿Que necesita conocer sobre su enfermedad?:
Porque es que tengo tanto miedo a los demás
 Consumo de medicamento Si ( x ) No ( )
 Medicamentos/ dosis/ frecuencia: diario
 Cumple su citas Si ( x ) No ( )
 Cumple con el régimen terapéutico indicado Si ( x ) No ( )
 Estilosde vida: se recrea caminando en el patio del pabellón
 Hábitos nocivos: ¿Consume alcohol tabaco y / o drogas?: ninguno.
 Estado de higiene corporal: limpio
Dominio 2: Nutrición
 Peso: 63.500 kg Talla: 165cm
 Apetito: Normal ( ) Disminuido ( x ) Inapetente ( )
 Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( x )
 Atracones con vómitos compensatorios: Si ( ) No ( x)
 Abdomen: normal ( x ) Distendido ( )
 Ruidos Hidroaéreos : aumentado ( ) ausente ( x ) presente ( ) disminuido ( )
 Perímetro Abdominal: 75
 Hidratación: Piel: Normal ( x ) Seca ( ) Turgente ( )
 Mucosas: Intacta ( ) Húmeda ( x ) seca ( )
 Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Normal (x)
 Edemas: Si ( ) No ( x )
 Fóvea: (+) (++) (+++)
Dominio 3:eliminación
Sistema Urinario:
 Espontanea ( x ) uso de dispositivos ( )
Sistema Gastrointestinal:
 Hábitos intestinales: normal
 Número de deposición por día: uno
 Características: normal.
Aparato respiratorio: normal.
Dominio 4: Actividad y Reposo
 Sueño y vigilia: alterado
 Horas de sueño: 4 a 5 hrs.
 Dificultad para dormir: si
 Dependencia I( x ) II( ) III( ) IV() +DE IV( )
Movilidad de miembros:
 Contracturas ( ) Flacidez ( x ) Parálisis ( )
Signos meníngeos:
 Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
 Generalizada ( x ) localizada ( )
Respuestas cardiovasculares respiratorias:
 Pulso periférico ( x )
 MII ( ) MID ( ) MSI ( ) MSD ( )
 Pulso: Rítmico ( x ) Arrítmico ( )
 Llenado Capilar: >2 seg ( )...