Pae En Un Pte Con Cardiopatia Hipertensiva

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
















Proceso de Atención de enfermería en un paciente con Cardiopatía Hipertensiva.
Metodología aplicada en la valoración: Modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Datos de Identificación del usuario:
Nombre: N.A
Sexo: Masculino
Edad: 90 años
C.I: 3113723-6
Fecha De Nacimiento: 21/09/1921
Estado civil: ViudoDomicilio: Rodo y Aparicio Saravia Nº 191 Canelones
Ocupación: Jubilado
Fecha de valoración: 10/10/2011
Fecha de ingreso del paciente: 10/10/2011, hora 14 y 30.
Procedencia: Domicilio
Primera Impresión: Usuario de 90 años de edad, institucionalizado, es traído a la Emergencia del Hospital de Canelones por una Emergencia móvil, con depresión de conciencia, acompañado por su sobrino.
AntecedentesFamiliares: Se desconoce.
Antecedentes personales: Prótesis de cadera derecha (27/8/2011). Hipertenso de larga data.
Medicación habitual: Lactulón 1 cucharada v/o cada 12 hs.
Nulacid 150 mg. cada 12 horas.
Clexane 40 s/c cada 24 hs.
Enalapril 10 grs, 1comprimido cada 12 horas.
Furosemide 1 comprimido por día.
Kcl, 1 comprimido cada 12 hs.
Tramadol , 10 gotas cada 8 horas.
Signos Vitales:Frecuencia Respiratoria: 30 rpm; Temperatura axilar: 36,3ºC; Presión Arterial: 60/40 mmHg; Frecuencia cardíaca: 50 cpm.
Examen físico: Se destaca, CV, tonos rígidos. PP, Ventila ambos campos pulmonares, polipnéico con 30 rpm. Úlceras por presión en zona sacra y talón y cara interna de tobillo de ambos miembros inferiores. Paciente de difícil valoración, ya que está muy rígido.
DiagnósticoMédico: Cardiopatía Hipertensiva descompensada con probable tromboembolismo pulmonar. Infección urinaria resistente con Antibioticoterapia ¿sepsis?
Paciente en coma, con Glasgow de 6/15, responde a estímulos dolorosos.
Indicaciones Médicas:
IOT, con tubo T.
Reposo semisentado a 45 º.
Oxigenoterapia MFL a 6 litros por minuto.
VVP, Admistrar 1 Litro de SF + 2 Grs. Kcl cada 8 horas. Ranitidina 50mgi/v cada 8 horas.
Rutinas.
Curación de lesiones de apoyo, indicación: en talón con alcohol y éter y en zona sacra y cara interna de tobillo con SF + clorhexidina, jabón y Iruxol.
Sonda vesical a bolsa Colectora.
TAC (coordinada para hora 10).
Paraclínica:
Glicemia: 1,18 g/l
Urea: 94 mg/dl
Creatininemia: 1,04 mg/dl
Ionograma en sangre: Natremia: 147 mEq/L
Potasemia: 4,2 mEq/L
Cloremia:104 Meq/L
Calcio Iónico: 1,16 mmol/L.
TAC Cráneo / Encéfalo: Se realizaron cortes axiales paralelos a la línea O-M, sin contraste intravenoso, con anestesista. No se observan imágenes patológicas configuradas en el parénquima. Dilatación del Sistema Ventricular, cisterna y surcos.
Valoración según necesidades de Virginia Henderson:
Respiración: Paciente con IOT, sonda Nº 7, conOxigenoterapia a 6 litros por minuto. Saturación 98% TT.
Nutrición e hidratación: Paciente vía oral suspendida, con Piel y mucosas hipocoloreadas, Falta de todas las piezas dentarias, caquéctico. El sobrino relata que su alimentación era escasa en el domicilio pero que no puede precisar con que se alimentaba ya que no vivía con él. Peso estimado 50 Kg., Talla estimada 1,50 metros. IMC: 22,2 Kg/m2.Eliminación: se coloco SV a bolsa colectora, orina hematúrica, se descartó en el momento de la entrevista 200 cc. Movilizo el intestino el día de la fecha.
Movimiento: Paciente en posición semifowler. Respuesta motora a estímulos dolorosos. Glasgow 6. Pupilas y simétricas. El familiar relata que el paciente en el domicilio estaba siempre en cama, debido a la prótesis de cadera que le habían realizadoen Agosto.
Descanso y sueño: El sobrino relata que por lo que le cuentan las empleadas del hogar donde el paciente residía, dormía unas 8 horas diarias, con dificultad para conciliar el sueño.
Vestirse/Desvestirse: El paciente es totalmente dependiente para vestirse y/o desvestirse.
Termorregulación: Temperatura axilar 36,3 º C.
Higiene/Protección de la piel: Piel seca, cabello limpio,...