PAE enfermedad renal cronica


I) IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Luzmila
Apellidos: Rodríguez Muñoz
Fecha de Nacimiento: 27 – 03 – 1932
Edad: 81 años
E. Civil: casada
Domicilio: El caracol – San FabiánTeléfono: 76862317
Servicio Clínico: Medicina - Mujeres Cama: 7
Procedencia: Urgencias Fecha de Ingreso: 09 – 03 – 2014 Hora: 20:00 Hrs

II) DIAGNÓSTICOS:

Diagnósticode Ingreso: ERC terminal, acidosis metabólica de segundo grado.
Motivo de ingreso:
Usuaria consulta en unidad de emergencias por compromiso de estado general, decaimiento con compromiso deconsciencia, acá se toman exámenes de laboratorio que muestran aumento de urea y alteraciones de la función renal, envía a hospital clínico Herminda Martin, allá se corrigen parámetros metabólicos y nivelesplasmáticos, se devuelve a hospital San Carlos para continuar tratamiento.
Antecedentes:
Hipertensión arterial, AVE aproximadamente 1 año atrás

III) ANAMNESIS ACTUAL:

ERC terminal – Acidosismetabólica

IV) SIGNOS VITALES:


Fecha: 17/03/2014

Presión arterial
206/94Mm/hg
Hipertenso
Frecuencia cardiaca
82px´
Normocardico
Frecuencia respiratoria
18rx
NormopneicoTemperatura
36°C
Afebril
Saturación
98%
Normal ambiental






V) EXAMEN FÍSICO
General:
Posición: semisentada
Conciencia: desorientado
Facie: somnolienta
Movimientos corporales: disminuidosTalla: ----
Peso: ---
IMC: ---
Piel: edematosa, pálida, deshidratada.
Higiene y arreglo: higiene regular y arreglada
Alergias: se desconocen

Segmentario:
Cabeza: normocraneo, con presenciade un queloide en el parietal izquierdo, cuero cabelludo limpio, escases de pelo, sin presencia de pediculosis, ni caspa.
Cara: simétrica, limpia.
Ojos: se mantiene cerrados la mayor parte deltiempo, con presencia de secreciones en ojo izquierdo.
Oídos: limpios y simétricos.
Nariz: limpia y mucosa nasal hidratada.
Boca: bien hidratada, dentadura incompleta
Cuello: ganglios no inflamados...