Pae Enfermería Cuidados Intermedio

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA – UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Introducción
D.L.P, mujer, 78 años. El motivo del ingreso es una disminución del nivel de conciencia. Ingresa en la unidad la madrugada del 26 de enero procedente de quirófano donde se le ha colocado un drenaje ventricular basándose en el diagnóstico de hidrocefalia. Sus constantes al ingreso son:
Fc: 75lx`Fr: 18rx` TA: 190/60 tª: 36ºC SatO2: 96%
Está a veces orientada, en ocasiones poco colaboradora y tendente al sueño.
Enfermedades previas: HTA y DM. Intervenida con anterioridad de cataratas. Su tratamiento en el domicilio consta de insulina Lantus (46 UI al día), Micardis 80 y en ocasiones ventolín y atrovent.
No alergias medicamentosasconocidas ni hábitos tóxicos. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Valoración
Llega la unidad de Cuidados Intermedios procedente de quirófano. Pupilas isocóricas y reactivas, con desviación de mirada hacia la izquierda. Se inicia tratamiento con Cefazolina 2 gr.
Drenaje ventricular permeable, contra columna de 15 cmH2O
Viene con tensiones altas y se encuentra nauseosa.Se le monitoriza la TA, Fc, Fr, presión intracraneal y saturación de O2.
Promoción de la salud
* Cumplimiento del tratamiento: sí
* Según la información que aporta el marido, realiza ejercicio de forma moderada y sigue bien su dieta. Acude a todas las revisiones.
Nutrición
* Dieta habitual: 1800 cal s/sal
* No intolerancias alimentarias conocidas
* Ligero sobrepeso: 63 kg(1,57cm)
* Alteración del apetito relacionado con intervención quirúrgica. No dificultad para masticar y deglutir
* Dieta absoluta en este momento
* Nauseas en el momento del ingreso
* Piel hidratada, sin marcas de apoyo ni edemas
Eliminación
* Alteración de la eliminación vesical (sonda vesical)
* Alteración de la eliminación fecal (no deposición por IQ y dieta absoluta)Actividad y reposo
* Requiero ayuda total para baño e higiene, vestido, uso del WC y alimentación. Inmovilidad/reposo necesarios tras intervención
* Precisa O2 por gafas nasales a 3lx`para mantener saturaciones por encima de 97%
Percepción – cognición
* Nivel de conciencia: consciente pero ansiosa y desorientada en espacio. Orientada en persona y tiempo
* Sin dificultad paracomunicarse
* Prótesis sensoriales: gafas
Autopercepción
* A lo largo del día alterna momentos tranquilos con momentos más ansiosos.
Rol – relaciones
* Vive en Gijón con su marido. Pensionista sin personas a su cargo
Patrón de sexualidad no evaluable
Afrontamiento – tolerancia al estrés
* Si expresa preocupación por la situación: ansiedad. Lo atribuye a estar en el hospital, sin sufamilia, en la cama todo el día sin poder moverse demasiado.
* No muestra signos de preocupación en relación a pérdidas de salud.
Principios vitales
* No refiere creencia religiosa o cultural que le gustaría que tuviéramos en cuenta durante la hospitalización
Seguridad
* Se le han realizado procedimientos invasivos:
* Sonda vesical Foley nº16 (puesta el 26 de enero)
* Víasvenosa: catéter venoso periférico Abbocath nº18 MSI
* Catéter arterial radial izdo.
* Introductor femoral dcho. (embolización)
* Drenaje ventricular permeable. Drena hemático
* Escala Norton: 8
* Riesgo deterioro de la integridad cutánea
* No riesgo de caídas ni de aspiración o alteraciones nerviosas o vasculares. Sin incapacidad para eliminar secreciones
* No riesgo delesionarse o lesionar a otros
Confort
* Dolor: localización del dolor en la cabeza.
* La medida que se utiliza para paliarlo es analgesia.
* Nauseosa atribuido a intervención quirúrgica

Problemas detectados (r/c) -> objetivos -> actividad o actuación de enfermería -> evaluación

DIAGNÓSTICOS REALES:

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