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PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

Estudiante:

Docente:

Cuidado Básico de Enfermería
IV Semestre de Enfermería

UNIVERSIDAD DE CALDAS
FACULTAD CIENCIAS PARA LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
MANIZALES
30 DE MAYO DE 2011

INTRODUCCIÓN



1. Motivo deconsulta 4
2. Enfermedad actual 4
3. Antecedentes personales 4
4. Procedimientos quirúrgicos 4
5. Diagnósticos principales 5
6. Signos vitales 5
7. Examen físicos 5
8. Medicamentos 6
9. Valoración según patrones funcionales7
10. Diagnósticos de enfermería 11
11. Anexos 14
12. Fisiopatología: Infarto Agudo de Miocardio 15
13. Ejecución 19
14. Evaluación 20

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo del paciente: Luis Carlos López Álvarez
Documento de identidad: 70051391
Fecho de nacimiento: 03 / agosto / 1953
Edad:57 años / 9 meses / 4 días
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Domicilio: Villa Carmenza, bloque 0, apartamento 402
Teléfono: 3174222408
Origen: Manizales
Peso:64 Kg
Talla: 167 cm
Cama: 402 B
Ocupación: no labora
Servicio: hospitalización
Entidad: Entidad promotora de salud Cóndor SA
Cama:402 B
Numero de Historia Clínica: 70051391
Fecha de ingreso al servicio: 05 / mayo / 2011
Nombre del hospital: SES ( hospital de caldas)
Dieta: dieta blanda, hiposodica.
Confiabilidad: buena
Nombre (s) del registrador (es):

1. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial.

Consulta por dolorprecordial, opresivo, que se intensificaba al adoptar posición supina, cedía al sentarse, sensación de muerte inminente, disnea, sintomatología que se intensifica 3 horas antes de consultar.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 57 años que ingresa al servicio de urgencias acompañado de su madre, el día 5 de mayo de 2011, autosuficiente desde el punto de vista cuido personal,  sin antecedentesde hipertensión arterial, diabetes, o colesterol elevado, pero si de tabaquismo. El paciente refiere que nunca acudió a un centro hospitalario  por enfermedad alguna, nos comenta demás que 48 horas antes su ingreso experimenta una “sensación rara” a nivel del pecho, no opresiva y  debilidad; por lo que acude a sala de emergencias, al momento de ser examinado, el paciente recuerda que seencontraba ansioso, “muy morado “ (cianótico) , con “excesiva sudoración“ (diaforético) con una fiebre leve, intranquilo, “sin aliento de nada” (adinámico) y debilidad general, es ubicado de inmediato en una camilla con administración de oxigeno (3 litros). se le toma electrocardiograma  que muestran ondas T aplanadas en cara diafragmática  y Troponina T positiva. Sin síntomas urinarios, es valorado porel medico quien decide dejar al paciente en servicio de hospitalización, y comenzar a tratar sintomatología.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

El paciente comenta que nació por parto natural, no ha padecido ningún tipo de fracturas, y en antecedentes de adicciones refiere un tabaquismo pesado – su padre murió de infarto.

4. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Angioplastia con posterior...