Pae Enfermeria

4. Nariz: ancha, con lunar visible fácilmente, percibe bien los olores, senos paranasales frontales sin dolor a la palpación.

5. Boca: humedad normal, con prótesis normal en parte superior e inferior, buen estado de lengua y encías.

6. Oídos: inspección y palpación del pabellón: ambos oídos están a la misma altura, simétricos. El conducto auditivo externo esta integro y con pocacantidad de cerumen de color amarillo oro

7. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales inflamados con dolor a la palpación, pulso carotideo de llenado fuerte.

8. Tórax: mamas normal para la edad, ningún hallazgo anormal.

9. Abdomen: blando, no presenta abultamientos, al percutir estómago presenta sonido timpánico.

9.Órganosgenitales: no se realizan evaluación física, pero refiere no presentar ninguna anormalidad, no dolor, no presencia de secreciones

10. Extremidades superiores: ambas extremidades se encuentran en la misma altura, simétricas, tamaño y forma proporcional a su cuerpo, desarrollo muscular de acuerdo a su edad cronológica, venas poco visibles, con vellos, buena movilidad, dedos completos e íntegros, uñascortas y limpias con buen llenado capilar, se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular

11. Extremidades inferiores: ambas extremidades están a la misma altura, con tamaño y forma proporcional al cuerpo, simétricas, desarrollo muscular de acuerdo con su edad cronológica, mantiene el equilibrio de los dos miembros, tienemarcha en línea recta, no hay presencia de edema, venas visibles, se palpa pulso poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio también con 80 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, uñas con buen llenado capilar

12. Sistema nervioso: estado mental: usuaria despierta, lucido, orientado, consiente, su pensamiento es coherente de contenido realista. Con bueno grado de cooperación, con posturatranquila, no observo tics nerviosos, pero si ansiedad y nerviosismo. Con buena coordinación en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y remota aparentemente buenas, conservadas. Afecto: alegre, con lenguaje de tipo popular y moderado.

13. Sistema cardiovascular: paciente no presenta palidez, cianosis en uñas, paciente hipertensa con una presión arterial de 150/100mmHg. Pulsos periféricospalpados con ritmo normal y regular.

14. Sistema respiratorio: respiración ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro transparente, respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de pulmones presenta sonido timpánico.

15. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo punzante; no presenta diarreas ni estreñimiento.

16. Sistema renal: no presenta ardor almiccionar, orina color clara y olor normal, micciona con frecuencia.

17. Sistema musculo- esquelético: presenta dolores musculares y articulares debido a su edad; no presenta inflamación.

Historial de enfermería
1. Datos generales:

Nombre: A.B.B

Edad. 84 años.

Fecha de nacimiento: 17-12-1924.

Sexo: Femenino.

Nacionalidad: Costarricense.

Número de identificación: 5-0450-0058Estado civil: unión libre.

Ocupación: ama de casa.

Estudios realizados: primaria incompleta.

Peso: 85 kg.

Indicé de masa corporal: 35

Talla: 1.55 cm.

Temperatura: 37.

Pulso: 110 x"

Respiración: 24 x"

Presión arterial: 140/90mmHg.

2. Síntoma principal.

¿por qué la hospitalizaron?

Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual después de una serie depruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio.

3. Padecimiento actual.

¿Desde cuándo empezó con los síntomas?

Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses, por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada.

¿Recibió o no tratamiento previo?

Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento.

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