Pae Enfermeria

UAP

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA











DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del paciente : Joner tuesta Salas
Edad : 40 años
Etapa de vida : Adulto Adulto Maduro
Sexo : Masculino
Lugar de Procedencia : Lima

DX
Fractura expuesta de tibia y peroné en miembro inferiorderecho
Examen físico regional:
• Cabeza: Normal, buena implantación de cabello, piel normal, cabello negro.
• Ojos: pupilas isocoricas, reactivas.
• Oído: presenta simetría sin lesiones en el pabellón auricular izquierda y derecha, no presenta secreciones.
• Nariz: normal, simétrica.
• Boca: simetría de los labios mucosa oral semi húmeda dentadura completa no se evidencialesiones.
• Cuello: simétrico, normal.
• Tórax: a la auscultación en campos pulmonares limpios sin presencia de secreciones
• Cardiovascular: a la auscultación ruidos cardiacos rítmica, no soplos.
• Abdomen: presencia de abdomen blando depresible no doloroso a la palpación ni superficial, ruidos hidroaereos presentes sin alteraciones.
• Sistema muscular: presencia deflacidez muscular.
• Miembros superiores. Moviliza ambos miembros conserva fuerza muscular. Presencia de catéter periférico en miembro superior izquierdo
• Miembros inferiores:
o Izquierdo: herida de bala en talón, llenado capilar normal, hay sensibilidad, hay temperatura y movilización a la orden del medico
o Derecho: fractura de tibia y peroné, con llenado capilar lento,insensibilidad, hay temperatura y movilización del pie a la orden del medico
• Examen neurológico: lucido despierto orientado en tiempo y espacio con Glasgow 15

SITUACION PROLBLEMATICA

Paciente varón de 40 años, ingresa al servicio por fractura expuesta de tibia en miembro superior derecho, A la entrevista se le encuentra postrado en cama, refiere tener dolor, con buen ánimo y muycolaborador
Al examen físico se le encuentra con presencia de catéter periférico en miembro superior izquierdo, en ambos miembros inferiores se le encuentra con llenado capilar normal, hay sensibilidad, hay temperatura y movilización a la orden del medico
Con signos vitales
← PA 110/60 mmhg.
← T 36.5°C
← FR 21x´
← FC: 81x´
←So2: 99%
TRATAMIENTO
• Dieta blanda
• Ketoprofeno
• Tramadol
• Ciprofloxacino
• Clindamicina
• Ranitidina
• Mateamizol >38°
VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS



DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

➢ El adulto se encuentra postrado en cama con miembro inferior derecho con vendas

➢ El adulto no puede apoyar los pies alsuelo.




DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES

➢ El adulto se encuentra ansioso por el estado en el que se encuentra




DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

➢ El adulto presenta catéter periférico en miembro superior derecho

➢ El adulto presenta fractura de tibia y peroné



DOMINIO 12

• Dolor agudo r/c la existencia de heriday se evidencia por manifestación de la paciente


Diagnósticos de enfermería



• Dolor agudo r/c la existencia de herida y se evidencia por manifestación de la paciente
•
• Riesgo de estreñimiento r/c poca actividad física


• Deterioro de la movilidad física r/c limitación de movilidad e/p postración en cama


• Deterioro de la deambulación r/c limitaciónpara movilizarse e/p postración en cama

• Déficit del autocuidado r/c limitación para movilizarse e/p postración en cama


• Riesgo de infección r/c destrucción tisular

• Deterioro de la integridad cutánea r/c fractura de tibia y peroné e/p herida

• Deterioro de la integridad tisular r/c fractura de tibia y peroné e/p destrucción tisular

PRIORIZACION DE...