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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA



I. VALORACIÓN:
1. ANAMNESIS:
1. DATOS PERSONALES:
- Nombres y Apellidos: José Bobadilla Villalobos
- Lugar de nacimiento: Ascope
- Edad: 82 años
- Estado Civil: Viudo
- Sexo: Masculino
- Grado de instrucción: Primaria completa
- Domicilio: Av.Comercial # 40 Cartavio
- Ocupación: Jubilado.
2. PERFIL DEL USUARIO:
2.1. Día Típico
- Se levantaba a las 6.00 am se iba a pescar y regresaba a las 9.00 a tomar desayuno, luego vuelve a salir y regresa a almorzar a la casa a 1.00pm se acuesta a las 10.30 pm.


2.2. Motivo de consulta:
- Ingresa a emergencia por presentar crisisconvulsiva parcial, motora prolongada, aproximadamente 20 min.
2.3. Recuento cronológico:
- La esposa refiere que estaba pescando y se ha caído lo cual lo ha producido un golpe en la cabeza.
4. Estado actual:
Paciente adulto mayor, somnoliento desorientado en tiempo espacio y persona, en reposo absoluto cabecera ángulo 30°. En posición semifowler con escalade glaswol de 10 puntos. Al examen físico en mal estado de higiene, piel y mucosas húmedas, pupilas isocóricas fotorreactivas respirando espontáneamente, abdomen blando depresible, problemas de afasia, dificultad para movilizarse con hemiplejia derecha.
2.5. Antecedentes:
Patológicos:
- Hipertensión arterial.
- EVC isquémico.


6.Creencias y Costumbres:
- Esposa refiere que practica la medicina tradicional, cuando su esposo esta enfermo, de no ver mejoría viene a tratarse a Trujillo.
7. Hábitos nocivos para la salud:
- Los familiares refieren que el paciente ahora no consume alcohol pero antes de la enfermedad, si consumia bebidas alcohólicas y fumaba.
8.Características del medio ambiente:
Casa propia de material noble, cuenta con los servicios de agua, luz, desagüe, recolección de basura, poco tráfico y es de fácil acceso al centro de salud, iglesia y mercado.
II. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES:
1. Necesidad de Respiración y oxigenación:
Vías aéreas permeables, ventilando espontáneamente, tosesporádica, y con presencia de secreciones, piel y mucosas húmedas e hidratadas, frecuencias respiratoria 22 x min.




2. Necesidad de circulación:
No presencia de varices y calambres, P/A: 160/80 mmHg, se encuentra postrado en cama y con tratamiento farmacológico.
3. Necesidad de temperatura óptima:
T° = 36.7° C.
4. Necesidad dehidratación y eliminación:
Hidratación:
Paciente con dieta blanda.
Eliminación: Si controla esfínteres.
5. Necesidad de nutrición:
- Paciente con recibe alimentos por vía oral.
6. Necesidad de Movimiento y ejercicio:
- Paciente en cama, posición semifowler, hemiplejia derecha, necesita de ayuda para movilizarse.7. Necesidad de higiene:
- El paciente se encuentra en regular estado de higiene.
8. Necesidad de Bienestar, comodidad, reposo y sueño:
- Paciente no presenta dificultad para dormir.
9. Necesidad de percepción sensorial:
No usa dispositivos de corrección.
10. Necesidades de seguridad emocional:
La esposa lebrindan atención y cariño.
11. Necesidad de seguridad física:
La paciente tiene riesgo a lesiones por déficit de la movilidad física.
12. Necesidad de amor y pertenencia:
Familia se preocupa y permanece a su lado, brindándole cariño y compañía.
13. Necesidad de comunicación:
Paciente afasico.
14. Necesidad de Espiritualidad:...