PAE FRAC MANDIBULA 1

Guía de Valoraciones por Patrones Funcionales de M.Gordon
Identificación
Paciente femenino NSDF de 27 años de edad, con fecha de nacimiento 16 de septiembre de 1987, nacido en Monterrey, Nuevo León, actualmente vive en Cadereyta, Nuevo León, Termino sus estudios hasta la secundaria, actualmente casada.
Antecedentes heredo familiares
Su abuela presenta Diabetes Mellitus, no conoce si llevaalgún tratamiento.
Madre: finada por infarto al miocardio.
Padre: vivo, aparentemente sano.
3 hermanos: vivos, aparentemente sanos
2 hijos: 3 años aparentemente sano, 5 años aparentemente sano
Antecedentes personales no patológicos
Tabaco, drogas, toxicomanías negadas. Refiere tomar alcohol cada fin de semana, menciona bañarse y cambiarse dos veces por día, hace tres lavados de dientes por día. Ingieremucha grasa y harinas y suele comer de 1 a 2 veces por día, No practica ninguna actividad física.
Antecedentes personales patológicos
Niega alguna enfermedad.
Antecedentes gineco – obstétricos
Menarca a los 14 años de edad, IVS 12 años, FUM 28 de febrero del 2015, 2 gestas, 2 cesáreas, no utiliza algún método anticonceptivo.
Motivo de consulta
Contusión maxilar inferior
Principio Evolución yEstado Actual P.E.E.A.
Paciente fue agredida en su trabajo por un puñetazo en mandíbula lado izquierdo, acude por dolor importante y limitación para hablar y abrir la boca. Refiere que antes presentaba un nivel de energía alto, excelente y que desde que se encuentra internada se ha sentido débil. Suele comer muchos embutidos. Comenta que antes de ingresar al hospital evacuaba tres veces al día, yactualmente evacua una vez al día con características anormales, heces duras y poca cantidad, le cuesta trabajo evacuar. Su frecuencia la miccionar es de 4 a 6 veces aproximadamente al día, en cantidad moderada, con características normales, no presenta ningún tipo de problema al orinar. No realiza ningún tipo de ejercicio.
Actualmente refiere que tiene problemas para conciliar el sueño y que porlas madrugadas se despierta por dolor, tomas siestas por la tarde. Agrega que al despertar por las mañanas se siente cansada. Entiende las indicaciones de personal de salud. Ahora internada presenta dolor en la mandíbula.
Menciona que se siente preocupada por el cuidado de sus hijos y el hogar, menciona tener una buena relación con su familia la cual menciona le han mostrado apoyo y han estadovisitándola internada.

Tratamiento e Indicaciones Médica Actuales
Dieta licuada c/5 horas.
Enjuague bucal después de cada comida.
RC medio.
RUP medio.


Medicamento
Dosis
Vía de Adm.
Horario
Omeprazol
500 mg
IV
8 horas
Cefalotina
1 tableta
V.O
8 horas
Diclofenaco
100 mg
IV
12 horas
Paracetamol
500 mg
IV
8 horas
Lisina
100 mg
IV
8 horas

Evolución
Se refiere con dolor sobre área condilarizquierda, presenta maloclusión, edema bucal y crepitación.

Resultados Exámenes de Laboratorio

Estudio
Resultado
U. Medida
Valores Normales.
Hemoglobina
11.6
g/dl
12-18
Hematocrito
33.0
%
38-52
Neutrófilos
70.5
%
50-70
Linfocitos
19.6
%
20-40
UREA
15.98
mg/dL
15-38
Proteínas totales
5.90
g/dL
6.4-8.3
Amilasa
118.0
Ul/L
27-102
Calcio
8.2
Mg/dLk mg mg/dL
8.4-10.2

Exploración física:
Femenina, de 22 añosde edad aparente, hábito corporal ectomorfo, con actitud cooperadora, facies de tranquilidad.
Somatometría: Su peso actual es de 65kg. Talla: 1.70m IMC: 22 Normal
Signos vitales: T/A: 110/80 FR: 18 FC: 80 Temperatura: 36 c

Piel: Tez aperlado, no presenta buena hidratación, textura áspera, aseada, integra, presencia de tatuaje en área cervical, poca presencia de vello, uñas cortas yrosadas.
Cabeza: Normocéfalo, masa palpable en área frontal, cuero cabelludo en buen estado, buena hidratación, no presenta lesiones. Cabello corto, aseado, color negro, resistente, abundante, delgado y liso.
Cara: Redonda, simétrica, color igual al resto de la piel, facie tranquila, nevo en mejilla izquierda.
Ojos: cafés, medianos esclerótica sin lesiones, blanca, conjuntiva sin lesiones y...