Pae fundamentos

PAE Flores Ricardo E.-

ÍNDICE

Datos Personales………………………………………………………………3
Valoración……………………………………………………………………….4
Clasificación de necesidades…………………………………………………8
Plan de cuidados……………………………………………………………….9
Bibliografía………………………………………………………………………12
Conclusión………………………………………………………………………13

Datos personales

Nombre y apellido: C. G.
Edad: 85 años
Domicilio: San Miguel Pcia. bs asSexo: femenino
Nacionalidad: Paraguaya
Escolaridad: Secundario Incompleto
Grupo familiar: viuda, 7 hijos, sobrinos
Religión: Católica
Estado civil: Viuda
Ocupación: Artesana – pasiva
Tipo de vivienda: Casa de material
Obra social: No posee

Valoración

Entrevista:
La paciente se encuentra internada en el 1er. Piso del hospital Raul Larcades, responde al nombre de C.G. de 85 años deedad, es viuda, nacida en Asunción del Paraguay, actualmente reside en la localidad de san miguel. Vive con su hija y sus nietos.
La paciente refiere que perdió peso, dice no ser constante con su dieta, no fuma y no bebe alcohol.
Se desempeñaba como artesana ambulante.
Presenta antecedentes de hipertensión, neumonías, excesiva fatiga.
Examen físico:
En el momento de la valoración la paciente seencuentra en posición semi flowler, ubicada en tiempo y espacio, es colaborador en el momento de la entrevista.
Emocionalmente se encuentra con decaimiento físico, fatiga, con un buen estado de higiene y mide entre 1,50 mts. de estatura.
Aspecto general:
Observaciones
Edad 85 años, caucásica, estado nutricional disminuido, con drenaje en pulmón derecho.
Se observa vía periférica en miembrosuperior derecho perfundiendo PHP a 7 gotas x min. Paralelo de supragesic a 11ml/ h. (como analgésico)
Constantes vitales:
Temperatura 35 °C
Pulso (radial) 60x’
Respiración 10 x’
Presión arterial (sentada) 900 / 50 mmHg
Altura 1,50 mts aprox.
Peso 40 kg aprox.

Cabeza y Cara
Tamaño: normocefálico, simétrico sin cicatrices, lesiones ni edemas.
Cuero cabelludo: color canoso, seco, sinpresencia de bultos, lesiones e inflamaciones.
Cara: pigmentación pálida, expresión normal, movientos adecuados, sin presencia de tic o temblores.
Ojos:
Agudeza: normal, parpado normal, movientos de la musculatura extrínseca conservada, conjuntiva con secreciones normales, iris color morrón, pupilas isocoricas y reactivas a la luz.
Oídos:
Agudeza dentro de los parámetros, no presenta accesorios,dolor o zumbidos.
Oído externo.
Lóbulos normales pabellón auricular sin presencia de cerumen
Oído interno:
Sin modificaciones.
Nariz:
Olfato normal, tamaño conservado, simetría, mucosa normal no alterada por sonda nasogástrica.
Boca y garganta:
Sin signos de halitosis, ni dificultad para el habla, capacidad para morder, masticar, tragar, saborear.
Labios:
Tonalidad morada simétrica,pronunciada deshidratación sin lesiones, ni ampollas o entumecimientos, textura áspera.
Encías:
Color rosarios, sin presencia de edemas, hemorragia o dolor.
Dientes:
Piezas dentarias incompletas, con ausencia de 4 muelas.
Lengua:
Simetría, saburral, con ausencia de marcas o cicatrices, reseca.
Voz: normal
Cuello:
Simetría movimiento y masa delgada sin presencia de cicatrices, rígida. Presenciamarcada de los músculos accesorios respiratorios.
Tráquea: conservada
Tiroides:
Conservada:
No presenta inflamación ganglionar.
Tórax: tamaño forma pronunciada
Dolor al inspirar – expirar ( por drenaje)
Miembros superiores: presenta venoclisis en miembro superior derecho
Piel: ausencia de erupciones, distribución de pelo acorde a su edad, temperatura normal, presenta de crepitantes (anivel torácico), deshidratada, arrugas acorde a su edad.
Mamas: normales acorde a su edad sin evidencia de alteración ganglionar.
Axilas: normales, sin signos de irritación.
Pulmones:
Patrón respiratorio: marcado uso de la musculatura accesoria, deficiente entrada de aire con presencia de ruidos, por edema en el pulmón derecho, presenta drenaje, bajo sello de agua con debito (+) seroso...