Pae Hoja De Datos

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ... ……………………………….Edad…....
Fecha de ingreso al servicio:….... Hora:………. . Persona de referencia: ……. Telf:
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Peso:…. Estatura:…... PA: ……... FC: ………….. T°:
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo ( ) Otro: .
ANTECEDENTES DEENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ..
Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: infarto cerebral Fecha: .
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controlesmédicos periódicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: .
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec. .
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo deincumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
………………………….

Estilo de alimentación
……………………………..
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Pone en práctica los conocimientosrecibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ),Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )
No ( )
Comentarios Adicionales:
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios:
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
sucia
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca (), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: ………………………………….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia muchas veces al día
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación.
Colector ( )Fecha de colocación.
Comentarios …………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad
Comentarios paciente no defeca hace tres dias..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoración: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: SistemaPulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( )
Disnea () Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secreción..
Secreciones No ( ) Si ( ) Características normales
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño 8−7. Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios ………………………
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente...