PAE ICC









ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II



TEMA:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA


DOCENTE:

Lic. Enf. YDELSA RAMOS


ALUMNO:

Julca Castillo Jhony



SEMESTRES ACADEMICO:

2013 – I

5to Ciclo






TRUJILLO – PERÚ
PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERIA


DATOS GENERALES:

Nombre: Cerdán de Bocanegra AdrianaEdad: 100 años
Persona de referencia: Nieta
Hospital: Regional Docente de Trujillo
Fecha de ingreso: 28-03-13
Motivo de ingreso: Disnea y dolor de espalda.
Recuento cronológico: Nieta refiere que hace 3 días que empezó con dificultad para respirar y dolor de espalda, por lo que fue traída por emergencia al hospital Regional, donde fue atendido y puesto en observación.
Estadoactual: Paciente se encuentra en reposo con vía periférica Salinizada y con oxigenoterapia, inquieta y con sonda nasogástrica para alimentación.
Dx. Médico: Paciente con ICC, coledocolitiasis, HTA, EAP, Alcalósis Metabólica, hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, IRA Tipo 1

I. VALORACIÓN

1. Patrón Manejo-Percepción de la salud:
Nieta refiere que usuario fue ingresado por dificultadpara respirar y mucho dolor en la espalda, también refiere que su abuela no presenta enfermedades neurológicas. No consume alcohol, tabaco. Recibe tratamiento con furosemida, Omeprazol, gluconato de calcio, heparina sódica, nebulización con fenoterol, con reposo recomendado y posición semifowler.

2. Patrón Nutricional-Metabólico:
Consume dieta blanda consistente en el desayuno de maicena alalmuerzo caldo con aguadito o solo sopita, en la cena solo leche, con mucosas orales secas, no recuerda peso ni talla. Dentro del Hospital en Emergencia solo consume Ensure por sonda Nasogastrica

3. Patrón Eliminación:
Con diuresis de 400 ml desde las 8 am hasta las 12 pm, de color ámbar. Usuaria con Sonda Folley

4. Patrón Actividad-Ejercicio:
Dificultad para respirar, totalmente dependientePresenta pequeñas arritmias (ECG) y edema periférico.
Familiar refiere que no es la primera vez que presenta la dificultad para respirar, no fuma, presenta tos no productiva, con roncantes no aleteo nasal.
Gases arteriales:
pO2: 79,1 mmHg
pH: 7,438
pCO2 28,9 mmHg
Oxigenando a través de mascarilla de Venturi 23% en 3 litros y Saturando un 92%, no radiografía de tórax, piel y mucosaspálidas.

5. Patrón Reposo-Sueño:
Tiene problemas para conciliar el sueño, NO duerme sus horas completas desde que llego al servicio de Emergencia, no usa medicamentos.

6. Patrón Cognitivo-Perceptual:
Hipoacusica, dificultad en el lado derecho para identificar e interpretar sonidos, no presenta dolor.

7. Patrón Autopercepción-autoconcepto
Paciente refiere irse a casa y no tiene conocimiento desu enfermedad.

8. Patrón Rol-Relaciones:
Nieta refiere que la usuaria vive con sus dos nietos en casa y que ella es semidependiente en su hogar y que la relación que lleva con sus hijos es buena siempre van a visitarla.

9. Patrón sexualidad reproducción:

10. Patrón afrontamiento al estrés:
Nieta afirma que desde que llego al hospital la paciente se encuentra tranquila y no sedesespera, recibe las medicaciones e indicaciones con gusto.

11. Patrón valores y creencias:
Profesa la religión evangélica.

EXAMEN FÍSICO:
a) Apariencia general: Adulto mayor de 100 años, no aparenta la edad que tiene, constitución delgada, movimientos corporales voluntarios, Hipoacúsico, buen estado de higiene, se muestra colaboradora, ella y su nieta, con facies de tranquilidad, en posiciónsemifowler.

b) Medidas antropométricas:
No se registran datos

c) Signos vitales:
Sat. O2: 92%
Respiración: 32 x´
FC: 120 X´
P.A: 140/70 mmHg

d) Piel y anexos: Adulto mayor de 100 años, no aparenta la edad que tiene, tez trigueño, normo térmica, sensibilidad conservada, uñas cortas bien implantadas de color rosado. Presenta Vía Periférica Salinizada,...