pae ictericia

L.A.S.A.
64 Años
Masculino
Diagnóstico de ingreso: Ictericia obstructiva y coledocolitiasis. ERCP protesis en orificio fistuloso


ANAMNESIS REMOTA
Paciente casado hace 33 años, vive con esposa (HTA/ASMA) quien tiene un puesto en la fiera los fines de semana, suegra e hijo en población Rene Schneider pasaje quechereguas #1142. Comerciante en feria de las pulgas los fines de semana aligual que su esposa y gasfiter en la semana pero esporádicamente. Vive en casa propia, solida, con 3 dormitorios, baño, cocina, agua potable y luz y refiere vivir con $300.000 aproximadamente reunidos entre el su esposa y su suegra (pensión de aproximadamente $70.000). Refiere haber cursado hasta segundo medio, casado por la iglesia católica pero dice ser ateo. Paciente presenta DMII hace ± 8 años, setrata con metformina 850 mg vía oral 2 veces al día y glibenclamida 5 mg vía oral por la mañana refiere tener un sueño reparador de 10 a 12 horas aprox. en la semana y 6 horas aprox. el fin de semana, refiere cuidarse 75% en lo que a su alimentación respecta y orinar y defecar normalmente. Refiere no haberse sometido a intervención quirúrgica anteriormente.

ANAMNESIS PRÓXIMA
Paciente ingresaa servicio de urgencia a HRR por ictericia hace 3 meses y pérdida de peso de 12kg en 2 meses. Al momento del exámen físico se observa prurito generalizado por lo cual se decide la hospitalización en servicio de cirugía hombres. Paciente se encuentra vigil, estable y no manifiesta dolor. Al control de signos vitales paciente se encuentra normocardico (77x’), normotenso (130/75 mmHg), afebril (36,0°C), saturando 99% con FiO2 ambiental, en el examen físico se detecta ictericia generalizada de piel y mucosas +++, cabeza y cuello sin lesiones y sin contusiones, pupilas isocóricas, fosas nasales permeables, boca limpia, tórax simétrico, abdomen BDI, ESD con VVP permeable pasando 500cc de suero fisiológico por macrogoteo, extremidades inferiores normales. Paciente trae TAC de abdomen y pelvis coninforme realizado el 09/09/2013 y con colangioresonancia con informe realizada el 27/09/2013. Alergias a medicamentos no tiene.

ANAMNESIS ACTUAL
Paciente con ictericia obstructiva, coledocolitiasis con prótesis en orificio fistuloso, consciente, lucido, orientado en tiempo y espacio, vigil y tranquilo. Al control de signos vitales se encuentra normotenso (125/74 mmHg), eucardico (66 x’),bradipneico (15 rpm), afebril (36,7 °C) y EVA 0/10. Se realizó HGT a las 06:15 indicando 176 mg/dl. Al realizar examen físico paciente presenta ictericia generalizada en piel y mucosas, normocráneo, cuello con movilidad, tórax simétrico, ABDI a la palpación, brazalete en ESD, VVP #20 permeable pasando 500 ml de suero fisiológico 0,9% y 100 ml de Metronidazol sin signos de flebitis, EI sin lesiones ysin signos de UPP en zonas de apoyo, diuresis +, deposiciones -. Evaluación de riesgo de caídas 2 puntos riesgo moderado. Escala riesgo de UPP (braden) 21 puntos riesgo bajo







TRATAMIENTO
Clorfenamina 10 mg EV cada 12 horas Antihistamínico
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas Antibiótico
Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas Antibiótico
Paracetamol 1 gr VO cada 8 horasAnalgésico
Nurox 40 mg SC cada 24 horas Anticoagulante (Profilaxis)



VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

NECESIDADES
ALTERACIONES
Respirar Normalmente
No alterada
Comer y beber adecuadamente
No alterada
Eliminar residuos corporales
No alterada
Moverse y mantener una postura conveniente
Paciente encamado se levanta solo para ir al baño y con riesgo decaídas moderado
Descansar y dormir
No alterada
Selección vestimenta adecuada
No utiliza vestimenta
Mantener la temperatura corporal
No alterada
Mantener higiene de la piel
No alterada
Evitar peligros del entorno
No alterada
Comunicarse y expresar emociones
No alterada
Religión y creencias
Se declara ateo
Trabajar
No puede hacerlo por hospitalización
Actividad y recreación
No...