Pae Ira

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA
FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERIA Y SALUD DEL ADULTO III
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Docente :

Alumno :

JUNIO de 2012

INDICE

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROBLEMA 3
PRESENTACION DEL CASO 3
VALORACION DEL SUJETO DE ATENCION 4
INDICACION MÉDICA 5
ANALISIS DE LABORATORIO 6EXAMEN FISICO 7
CABEZA y CUELLO 7
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 7
SISTEMA RESPIRATORIO: 8
SISTEMA DIGESTIVO: 8
SISTEMA GENITOURINARIO: 8
EXAMEN NEUROLOGICO 9
NECESIDADES BASICAS INSATISFECHAS 9
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS 11
CONFRONTACION BIBLOGRAFICA 11

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROBLEMA

PRESENTACION DEL CASO

El siguiente trabajo se realizara aplicando todos losconocimientos teóricos y prácticos aprendidos durante la carrera de enfermería para establecer e identificar las necesidades básicas insatisfechas que presenta el sujeto de atención.

15/04/2012 04:50 HS

Paciente femenino de 63 años de edad, ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio San José, lúcida orientada en tiempo y espacio derivada por su obra social desde elHospital de San Martin, en camilla,acompañada por médico de guardia, camillero y familiar.
Paciente manifiesta dificultad respiratoria con evolución de 72 hs. Se realiza acondicionamiento de paciente en cama, se coloca en posición semi fowler seconecta a monitor multiparamétrico, control de signos vitales. Se administra oxígeno mediante máscara de Venturi (flujo 9 L/min), se coloca AVP en MSIadministrando PHP Sol.Fis. a 14 gx´ con agregado 15 meq de CLK. Se solicita Gasometría Arterial, Hemograma, Rx Tórax, ECG.

Al momento de realizar la valoración la paciente presenta signos faciales de fatiga, taquicardia, taquipnea, disnea,cuadro de hipertensión,uso de músculos accesorios, dilatación de orificios nasales,sudoración profusa.

VALORACION DEL SUJETO DE ATENCION

Datos PersonalesApellido y Nombre: Núñez Maria.D.N.I:
Fecha de Nací.: 07/06/1948 Lugar de Nac: Tucumán (Capital)
Edad: 63
Domicilio: Rio Negro 9655 Local.: Pablo Podestá Prov.:Bs.As
Estado Civil: Casada Hijos: 2
Obra Social: PAMI N° Socio:
Ocupación: Jubilada (Empleada en fabrica textil)
Nivel de Educación: Primario (Incompleto)
Religión: Católica Apostólica Romana
AntecedentesPatológicos:
* Fibrosis Pulmonar
* Panarteritis Nodosa

Signos Vitales:

T/A: 142/90 FC: 118 xmin FR: 38 xmin T°: 36°C SatO2: 88,0 % S/02

Diagnostico de Base: Fibrosis Pulmonar, Panarteritis Nodosa.

Diagnostico de Ingreso: Insuficiencia Respiratoria Aguda

INDICACION MÉDICA

SOLUCION PARANTERAL
Php alternado 14 gx´+ 15 meq ClK

MEDICACION ESPECIFICA
Metroclopramida10 mg. C/8 hs EV
Hidrocortisona 100 mg C/8 hs. EV
Azatropina 100 mg V.O Día

PROFILAXIS HDA
Omeprazol 40 mg E.V Día

PROFILAXIS TVP
Heparina Sódica 5000 UI sc. C/12hs.

ANTIBIOTICOS
Ams 1,5 grs E.V C/8 hs.
Ciprofloxacina 200 mgs E.V C/12 hs.
SEDACION
Alplax 0,5 mg V.O C/12 hs.

NEBULIZACIONES
SoluciónFisiológica 5 ml. + 15 gotas Ipratropio (bromuro de ipratropio).

CONTROL DEGLUCEMIA
HGT C/8 hs corrección según esquema.
160-200 mg/dl 4 UI
200-250 mg/dl 6 UI
250-300 mg/dl 8 UI
+ 300 mg/dl 10 UI
ANALISIS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

Hemoglobina………………………………………….39% (36-44)%
Glóbulos Blancos……………………………………14500 mm3(5000-10000) mm3

NeutrófilosSegmentados…………………………..90% (39-74)%
Eosinofilos……………………………………………0 % (1-8) %Basófilos……………………………………………...0 % (0-1) %
Linfocitos……………………………………………..3 % (18-48) %
Monocitos…………………………………………….7 % (4-13)%

Plaquetas…………………………………………260000 mm3 (150000-450000) mm3

Tiempo de Protrombina…………………………………………………13,4 seg.
% de actividad Protombinica…………………………………….99% (70-120) %
Tiempo de Tromboplastina Parcial ………………………………28 seg (28-45)seg
Glucemia Basal…………………………………………….132 mg/dl (70-105) mg/dl...