PAE Julio Montes













PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PAE



















VALORACIÓN

1° DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DE LA PERSONA VALORADA: Julio Segundo Montes Suarez
FECHA Y HORA DE LA VALORACIÓN: 20/04/2015
HORA DE VALORACION: 13:30 hrs.
SERVICIO: Cirugía Hombre N° DE CAMA: 02
FECHA DE INGRESO: 12/01/2015 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 97 días
N° FICHA: 196.695
RUT: 6.324.187 - 3EDAD: 65 años
LUGAR DE NAC: Iquique
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
REDES DE APOYO:
FUENTE DE INFORMACIÓN: Ficha Clínica - Paciente








2° MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente Julio Montes Sanchez, adulto mayor de 65 años sexo masculino ingresa al servicio de urgencias el día 12/01/2015, solo, tranquilo, consiente, lucido, orientado en tiempo y espacio, consulta por upp enzona sacra y trocanterea bilateral infectada, con antecedentes mórbidos Síndrome Guillan Barre, quirúrgicos: injertos múltiples mas colgajos, sin Antc. Alérgicos. Al control de signos vitales se encuentra hemodinamicamente, normotenso 117/82 mmHg, normocárdico 100 x’, Eupneico 20 x’, afebril 36,3º C, Sat: 95 % Fio2 ambiental. Es evaluado por médico de turno DR Espinoza quien indica hospitalizaciónen el servicio médico quirúrgico por upp en zona sacra y trocanterea bilateral infectada para manejo de herida. se encuentra con tratamiento farmacológico; neurobionta, antibiótico refiere no recordar su nombre.


3° ANTECEDENTES PERSONALES:
MORBIDOS:S. Guillan Barre
QUIRÚRGICOS: Injertos múltiples mas colgajos
ALÉRGICOS: (-)
HABITOS: (-)



4° DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (HIPÓTESISDIAGNÓSTICA)
Escara Sacra
Escara Trocanterea bilateral.


5° CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Escara Sacra y Trocanterea bilateral.



6° EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:
FECHA: 20/04/2014 HORA: 13:30 hrs

Recibo paciente Julio Montes Sanchez, adulto mayor de 65 años sexo masculino con antecedentes mórbidos S. Guillan Barre, quirúrgicos: injertos múltiples mas colgajos. Se encuentra cursando 97 días enel servicio de cirugía hombre con diagnóstico de Upp en zona Sacra y Trocanterea bilateral. Actualmente se encuentra consciente lucido orientado en tiempo y espacio, paciente no refiere síntomas. Al control de signos vitales se encuentra normotenso 121/82 mmHg, normocárdico 90 x’, afebril 36, 5 °C, eupneico 20 x’, sat 99% con FIO2 ambiental, no refiere dolor. Al examen físico se encuentranormocraneo, mucosas rosadas hidratas, tórax simétrico, abdomen depresible, blando e indoloro a la palpación, extremidades superiores con pulsos presentes carotideo, radial, axial y braquial, movilidad presentes. Las extremidades inferiores presentan paraplejia con pulso femoral, poplíteo, tibial y pedio disminuido en extremidad inferior izquierda, su piel es descamada, pálida y fría. En zona sacrapresenta upp tipo 3 sin infección, con tejido 100% granulatorio, extensión aproximada de 10 cm, profundidad 1 cm, cuyo exudado es seroso moderado, piel circundante indemne, con ausencia de edema, apósitos limpios, en la zona trocanterea izquierda presenta upp tipo 3 sin infección, con pérdida de epidermis y dermis con daño del tejido subcutáneo, con 100 % de tejido granulatorio, extensión aproximada20 cm, profundidad 1 cm, con exudado seroso moderado, piel circundante indemne, con ausencia de edema y sensibilidad.

Estado nutricional, enflaquecido a caquéxico.
Diuresis (+)
Deposiciones (+) en pañal.
Reposo relativo
Régimen Hiperproteico - Hipercalorico.

TTO: Polivitamínico 1 cap. V/O C/24 hrs, Ranitidina 300 mg V/O C/24hrs, heparina 1CC 5000UI S/C C/8hrs.

Curaciones cada 24 hrs conmoltopren + S. fisiológico, apósito tradicional, fijación micropor.

Cambio de posiciones cada 2 horas.












7° INDICACIONES ACTUALES:



REPOSO
Reposo relativo
RÉGIMEN
Régimen hiperproteico- hipercalórico.
MEDICAMENTOS E INDICACIONES

Polivitamínico 1 cap v.o c/24 hrs.
Ranitidina 300 mg c/día v.o c/24hrs
Heparina 1 cc s/c c/8 hrs.






8°EXÁMENES:


Exámenes
Valores
Rangos Normales...