PAE Laminectomia



Universidad De Guadalajara
Centro Universitario De Ciencias De La Salud

División de disciplinas Clínicas.
Departamento de Enfermería Clínica Integral Aplicada
Carrera de Enfermería
Unidad de Aprendizaje: Campo Clínico de Enfermería Quirúrgica en el Adulto.
CLAVE: EA137 NRC: 87692


Profesor: Lic. En Enfermería Luis Javier Mora Ruiz
Alumna: Alondra Gutiérrez PérezPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE PACIENTE B.S.F. CON TUMOR TORACO-LUMBAR DE T12 A L1



Guadalajara, Jalisco, México a 10 de Julio de 2015.


RESUMEN CLINICO DEL PACIENTE:
Paciente masculino de 75 años de edad que ingresa al servicio Pre-quirúrgico de Recuperación con diagnostico medico de Tumor toraco-lumbar T-12 a L-1 para una Laminectomía. A la toma de signos vitales presenta:
Tensión arterial:147/69
Pulso: 69 x1
Temperatura: 36.4 ºC
Respiración: 14 x1
Saturación de oxígeno: 96%
A la exploración física se encuentra:
Paciente consciente en tiempo, lugar y espacio, cooperador y con lenguaje coherente. Con presencia de dolor a nivel toraco-lumbar. Presenta cavidad oral deshidratada con presencia de halitosis y ausencia de piezas dentales. Extremidades superiores con presencia de hematomasdebido a procedimientos invasivos previos (Canalización). Presenta una vía permeable en la extremidad superior derecha con Sol. Hartmann de 1000 cc. En sistema cardiovascular hay hipertensión arterial desde hace ya 5 años. Con presencia de ruidos cardiacos rítmicos. Distención abdominal y dificultad para evacuar. Refiere evacuar heces duras. En cuanto al sistema urinario, refiere miccionar de 2 a3 veces al día, dependiendo la cantidad de líquidos que consuma. Miembros inferiores con movimiento leve, pues al moverlos siente dolor en la zona lumbar.
Refiere haber acudido al servicio de Urgencias Adultos del Hospital Civil Juan I. Menchaca debido a un dolor intenso a nivel toraco-lumbar, mismo que ya había sido tratado con automedicación de analgésicos. A su vez, menciona padecerHipertensión Arterial cuyo tratamiento es 1 tableta de Enalapril VO cada 12 horas. Toxicomanías negadas. Refiere tener una buena alimentación y no consumir comida chatarra. Menciona que caminaba de 30 min., a 1 hora diaria para realizar actividad física, pero que al comenzar con el dolor dejo de hacerlo. Al mismo tiempo menciona tener buenos hábitos higiénicos ya que se baña 1 vez al día y cambia su ropa, serealiza constante higiene de manos y se lava los dientes 2 veces al día.
Posterior al procedimiento quirúrgico de Laminectomía refiere dolor agudo y sensación nauseosa.

Antecedentes heredofamiliares: Presencia de Diabetes Mellitus y cardiopatías por parte de la familia de su madre.
Antecedentes no patológicos: Refiere haber fumado por unos 15 años pero dejo de hacerlo para mejorar su estilo devida, alcoholismo negado, sin alergia a medicamentos, con un tipo de sangre de
Rh O+.
Antecedentes personales patológicos: Hospitalización hace 5 años por cirugía de cadera.

INDICACIONES MÉDICAS
Dieta:
Ayuno completo
Solución:
Hartmann de 1000 cc para vena permeable
Medicamentos:
Omeprazol 20 mg. IV cada 24 hrs.
Paracetamol 1 gr. IV cada 8 hrs.
Desketoprofeno 50 mg. IV cada 12 hrs.
Enalapril 1tableta VO cada 12 hrs.
Gabapentina 300 mg. VO cada 12 horas
Ambroxol 10 ml. VO cada 8 hrs.
Medidas generales:
CGE y SVPT
Vendaje de miembros pélvicos
Vigilar estado neurológico
Reportar eventualidades







LABORATORIALES.
EXAMEN
RESULTADOS.
VALORES DE REFERENCIA.
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
Eritrositos.
Leucocitos.
Hemoglobina.
Hematocrito.
Volumen corpuscular medio
Hemoglobina corpuscularmedia
Conc. Media de HB corpuscular
Ancho de distribución
Ancho de distribución
Plaquetas
Volumen plaquetar medio
Linfositos (%)
Monocitos (%)
Eosinofilos (%)
Basofilos (%)
Neutrofilos (%)
Linfositos (#)
Monocitos (#)
Eosinofilos (#)
Basofilos (#)
Neutrofilos (#)

4.7
7.8
13.90
40.6
87.4
29.9
34.2
43.2
12.7
187
10.5
29.6
5.4
3.2
0.4
62.0
2.28
0.38
0.10
0.03
4.83

Millon/ul
Millon/ul
g/dL
%
fL
pg...