Pae litiasis vesicular

VALORACION
A. DATOS GENERALES:
NOMBRE: María Milagros Ugalde Nicolay
EDAD: 84 años
FECHA DE INGRESO: 23 de Octubre 2010
ETAPA DE VIDA: adulto mayor
SEXO: Femenino
RELIGIÓN: Católica
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIÓN: Religiosa
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
LUGAR DE NACIMIENTO: España
DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia Renal Crónica Terminal
TRATAMIENTO: - Ranitidina 150mg VO
-AcidoFólico 1 tableta al día
- Captopril 25mg PRN PA 160/90
-Vit. B12 IM lento Cada Semana
-Eritropoyetina 1 ampolla en diálisis
-Omeprazol 40mg c/12h E.V
- Ampicilina Sulbactan 3g. c/12h endovenoso
- Heparina 5000 unidades s/c c/12h
-Sucralfato 15cc c/8h V.O
- Teofilina ¼ de Tableta c/12h SNG
-Nebulizaciones SF 5cc + Berotec 5 gotas c/8h
-Fisioterapiarespiratoria

HOSPITAL: Guillermo Almanara Irigoyen
CAMA: 514
SERVICIO: 1B Oeste

B. VALORACIÓN POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Paciente adulta mayor no ha llevado un adecuado control de su enfermedad(DM, HTA, IRCT, Anemia, Otras enfermedades Hepáticas), la persona que se hace cargo de su cuidado da datos vagos sobre la enfermedad y tratamiento.

DOMINIO 1:PROMOCIÓN DE LA SALUDDATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 1: Promoción de la salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
Clase 2: Manejo de la salud



- No hay adecuado control de la enfermedad (DM,HTA, IRTC, Anemia, Otras enfermedades Hepáticas)

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Usuario presenta SNG, con dentición incompleta, se le administra alimentación enteral para nefropatía de 900cc por día, la paciente presentapálidez, y hemoglobina de 9.03g/dl; además de edema de miembros superiores.
 
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio: 2 Nutrición
Clase 1: Ingestion

Clase 5: Hidratación
- SNG
- Nutrición enteral para nefropatía
- Hemoglobina 7.34g/dl
- Presencia de enema en miembros superiores

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Persona usuaria con secreciones traqueobronqueales, con ventilaciónmecánica con traqueostomia, con saturación de oxigeno 50.4%, con un AGA: PH 7.32 , PCO2 39.8, PO2 30.6 , diuresis de la mañana 250cc, uso de pañal.
DOMINIO 3 DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 3 Eliminación
Clase 1 : F. Urinaria
Clase 4: F. Respiratoria


- Diuresis 250cc
- Uso de pañal

- Secreciones traqueobronquiales.
- Traqueostomia
- Ventilación mecánica
- AGA: PH 7.32 , PCO2 39.8,PO2 30.6 SatO2 50.4%

 
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
Persona Usuaria se encuentra postrada en cama debido a DVC, presenta traqueostomia con ventilador mecánico, con Hb de 7, 34 g/dl; satO2 50.4%, F.R. 21x’, F.C. 94x’ y P.A. 140/70 mm Hg, con Hb 7.34, con un AGA PH 7.32 , PCO2 39.8, PO2 30.6 y HCO3 20.8, dependiente 4.
DOMINIO 4 DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 2: Actividad /EjercicioClase 4: Respuesta Cardiovascular –Respiratoria
- Sat O2 50.4%
- FC: 94x’
- FR: 28X’
- 140/70 mm Hg
- AGA PH 7.32 , PCO2 39.8, PO2 30.6 y HCO3 20.8

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN- COGNICIÓN
Paciente no se comunica debido a daño neurológico, presenta un Glasgow de 9
DOMINIO 5 DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 5: Percepción/ Cognición
Clase 4: Cognición
No se comunica debido a dañoneurológico.
Glasgow 9: R. O= 3
R. M.= 4
R.V.= 2

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No se puede determinar debido a que la paciente no se comunica
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
La paciente parece no tener familiares aquí, se hace cargo de ella Pilar Medina
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No alterado (Religiosa)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
No se puede determinar debido a que la paciente no se comunicaDOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente es de religión católica y es religiosa.
DOMINO 11: SEGURIDA /PROTECCIÓN
Persona usuaria presenta vía periférica permeable en brazo izquierdo, con temperatura de 36°C, Ulcera por presión grado II en Zona Sacrococcigea debido a inmovilidad prolongada, la valoración en la escala de northon es de 10 puntos lo que nos da un alto riesgo de UPP, presenta...