PAE materno infantil

Páginas: 11 (2550 palabras) Publicado: 15 de mayo de 2014
INDICE
Índice………………………………………………………………………………… 1
Presentación del paciente…………………………………………………………2
Anamnesis del paciente ………………………………………………………….2
Diagnostico medico…………………………………………………………………3
Situación actual ……………………………………………………………………..3
Medicación al momento de la valoración ………………………………………3
Valoración de enfermería ………………………………………………………….3
Examen físicocéfalo-caudal………………………………………………………7
Hoja de valoración…………………………………………………………………..8
Diagnósticos de enfermería - puérpera…………………………………………12
Diagnóstico de enfermería - RN………………………………………………….15
Confrontación bibliográfica ……………………………………………………16
Ficha farmacológica ……………………………………………………………….18
Bibliografía ………………………………………………………………………..19











PAE
PRESENTACION DEL PACIENTE
Apellido y Nombres: PF
Edad: 17 años.Sexo: F
Nacionalidad: Argentina.
Residencia actual: La Matanza, Villa Celina.
Obra social: No.
Estado civil: En pareja.
Grupo familiar: Madre, padre, hermana y concubino.
Ocupación: Estudiante.
ANAMNESIS DEL PACIENTE
Paciente de 17 años de edad, cursando embarazo de 38 semanas de gestación, ingresa por guardia externa acompañada por familiar. Consulta por presencia de contracciones yamniorrexis espontánea. Al ingreso en guardia, se consta paciente normotensa, vigil, respondedora a estímulos, hemodinamicamente estable y con dilatación de 9 cm. Es evaluada por el servicio de obstetricia y se interna en el sector dilatante para el inicio del trabajo de parto.
Antecedentes Familiares (Secundaria – historia clínica)
Madre: Desconoce.
Padre: Antecedentes de DBT.
Antecedentespersonales (Secundaria – historia clinica)
Patologías respiratorias: No
Patologías cardiovasculares: No
Patologías metabólicas (DBT, tiroides, etc): No
Patologías renales: No
Patologías del aparato reproductor: No
Alergias: No
Otros: No
Quirúrgicos: No

Motivo de internación: Inicio de trabajo de parto.
Fecha de ingreso al hospital: 23/09/2013.
Procedencia: Guardia.

DIAGNOSTICO MEDICO(Secundaria – Historia clínica)
Trabajo de parto.


SITUACIÓN ACTUAL
Al momento de la valoración, la paciente se encuentra cursando el periodo de puerperio inmediato, luego de un parto vaginal con episiostomia. A la vez se encuentra vigil, orientada en tiempo, espacio, persona y su conducta es cooperadora. Se realiza la palpación del globo de seguridad de pinard(+), hay presencia de loquiossanguinolientos y abundantes, un PHP Dx 5% en MSD, mamas y pezones íntegros y lactancia establecida.

MEDICACION AL MOMENTO DE LA VALORACION
Se le administró en sala de parto oxitocina 20 UI.

VALORACION DE ENFERMERIA
La presente valoración fue realizada el día 23 de Septiembre.


Valoración AV comunicación
Nivel de conciencia: la paciente se encuentra vigil, orientada en tiempo, espacio ypersona.
Lenguaje: Normal.
Conducta: Cooperadora.
Dolor: No presenta dolor.
Estado neurosensorial: La paciente presenta pupilas isocoricas y sensorio conservado. Fuerza en extremidades inferiores disminuida, debido a la fatiga del trabajo de parto reciente.

Valoración AV respiración
La paciente presenta buena mecánica ventilatoria, respiración torácica, con tórax simétrico y ausente dedolor. No utiliza músculos accesorios, no presenta oxigeno suplementario, ni presencia de vía aérea superficial.

Valoración AV cardiovascular
La paciente no tiene antecedentes de alteraciones cardiovasculares. Globo de seguridad de Pinard positivo. Loquios sanguinolientos, abundantes y sin olor fétido.

Valoración AV Tº corporal
En la historia clínica de la paciente, no se detallanalteraciones de la temperatura. Pero a posteriori se debe controlar esta AV, ya que un desequilibrio en la temperatura podría ser indicio de retención placentaria o de membranas ovulares.

Valoración AV Mantenimiento de un ambiente seguro
La paciente tiene indicaciones de permanecer en reposo, siendo necesario colocar medidas físicas de contención. Es así, que...
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