pae medica

Valoración:
Datos personales: Carlos Morales.
Servicio/n° de cama: Terapia Intermedia. Cama 2502 en el ingreso y en el presente en cama 2506.
Edad: 42 años. Estado civil: - .Nacionalidad: Paraguayo. Religión: -.
Anamnesis:
El paciente masculino ingresa el día…en la puerta del hospital (1/4) con antecedentes de Asma según refiere el familiar. Se inician maniobras de RCP e ingresa aemergentología. Se consulta AECP (antecedentes de enfermedad cardiopulmonar). Responde a masajes y 2 ampollas de Adrenalina evolucionando con FA de alta respuesta. Se realiza IOT/ARM.
Al laboratorio PH=6,78 PCO2=128 mmHg. TC de tórax sin particularidades y cerebro sin evidencias de sangrado. Es evaluada por toxicología por presentar triage para drogas positivo (cocaína). Se instaura tratamiento broncodilatadorcon mejoría de gasometría.
Motivo de la internación:
En el día de la fecha se suspende sedación y se intenta colocar al paciente un tubo en T. Paciente presenta convulsiones mioclónicas generalizadas y mala mecánica ventilatoria. Por presentar registro febril se decide HMC x2 y recibir sedoanalgesia se cubre con Ampicilina Sublactam- Clindamicina y se decide a pase de UTI (Unidad TerapiaIntensiva) para tratamiento.
Diagnóstico médico: Post paro cardiorespiratorio + Asma casi fatal.
Antecedentes/ Medicación previa:
-Asma (sin controlar).
-Internación previa con requerimiento de ARM.
-Consumo de cocaína.
Valoración de Enfermería:
AV. Comunicación:
-Nivel de conciencia: el paciente se encuentra vigil, estuporoso, no se orienta en tiempo ni espacio. No emite comunicación verbal, ni gestual.Presenta decorticación y en la escala de Glasgow muestra un valor de 7/15. Se encuentra contenido en miembros superiores a causa de las convulsiones mioclónicas.
-Estado Neurosensorial: Pupilas reactivas y por ocasiones presentan midriasis. No se puede evaluar el nivel de dolor porque el paciente no lo puede referir. Paciente con inmovilización en cama por tiempo indeterminado. No se puede valoraralteraciones en la visión, olfato o audición por el estado neurológico.
AV. Respiración:
-Patrón respiratorio: Respiración de Kussmaul, relacionada con la disminución de la presión de oxígeno (Hipoxia). Presenta disnea, sibilancias. Está en tratamiento del Asma con broncodilatadores. Tipo de respiración asincrónica, torácica y con utilización de músculos accesorios. La frecuencia respiratoria esde un promedio de 21 respiraciones por minuto. Los resultados de la gasometría arterial del laboratorio muestran que presenta una presión de oxigeno ligeramente aumentada con un valor de 103 mmHg, presión de CO2 de 41 mmHg y un PH de 7,34; por lo que se encuentran los valores dentro de los parámetros normales.
-Configuración del tórax: Tórax simétrico, con la integridad cutánea sin lesiones y sinalteración de la temperatura.
-Ruidos respiratorios: Se auscultan los ruidos anormales: roncus y sibilancias. Presenta tos con acumulación de secreciones en vías respiratorias bajas con ARM (Asistencia Respiratoria Mecánica). Se visualiza que el paciente se encuentra con una TQT (Traqueostomía) de circuito de aspiración cerrada. Por indicación médica se nebuliza y humidifica las vías respiratoriaspara facilitar la aspiración de mucosas.
AV. Cardiovascular:
-Pulso valorado: La frecuencia cardíaca tiene un valor que oscila entre 96 pulsaciones por minuto. Se examina mediante el pulso radial con características tales como: pulso filiforme (que es rápido, débil, de poca amplitud). En los miembros superiores se observan hematomas en zonas de punción de uso frecuente.
-Tensión arterial: Esnormotenso. Registra valores de 120/80 mmHg. Al realizar el control el paciente se encuentra en posición supina con uno de los miembros superiores lateral por debajo del nivel del corazón. Al inspeccionar manos y pies el rellenado capilar es conservado. Tipo de piel de color amarillenta en manos y pies y con temperatura normal.
AV. Alimentación y Bebida:
-Apetito: Paciente tiene Gastrostomía con...