Pae Medicina Interna

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

Alumno de enfermeria: Francisco Moreno Gallart
Profesora: Irene de Blas Gómez


Resumen Aspecto General del Paciente

Paciente de 85 años, que ingresa en la planta de medicina interna del Hospital Clínico San Carlos trasladada desde la urgencíapor pancitopenia (La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que afectan a la médula ósea, aunque la destrucción periférica de todas las líneas celulares sanguíneas a causa de hiperesplenismo es una causa reconocida. Entre las entidades que hacen fallar a la médula ósea se incluyen mielofibrosis, leucemia, y la forma maligna de osteoporosis) y nefropatía crónica estadio III (Es lapérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo. La principal función de estos órganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo). La paciente ingresa consiente y orientada.

Sus constantes vitales son las siguientes:
- Febril(37,8ºC)
- Hipertensa (180/95)
- Respiración eupneica (17 r.p.m)
- Frecuencia cardiaca basal: 72
- Sat O2: 98%
No tiene alergias conocidas.Antecedentes personales:

* No alergias medicamentosas conocidas.
* Cardíopatía hipertensiva.
* Nefrectomía derecha por TBC renal hace 22 años.
* Enfermedad renal crónica grado III secundaria a TBC renal.
* La ultima analítica del 17/05/2010 con creatinina en sangre 1,62 mg/dl. (EGFR 29,6 ml/min por MDRD - 6)
* Enterocitoplastía de 1969.



El tratamiento tras élingreso es:
* PARACETAMOL 1g comp ORAL Dosis: 1 comp……………………………..Me/ 24h/ De
* (CALCIO+VIT D3) IBERCAL D polvo sobres ORAL Dosis: 1 sob………………………………..Me
* OMEPRAZOL 20mg cap ORAL Dosis: 1 sob………………………..De
* (METOCLOPRAMIDA) PRIMPERAN 10mg comp ORAL Dosis: 10mg……………………………….Ce/ /De
* (POLIESTIRENO SULFONATO CALCICO) RESINCALCIO 15g sob ORAL Dosis: 15g…………………………Ce/ /De
*(SEVELAMER) RENAGEL 800mg comp rec ORAL Dosis:800mg………………………….Ce/ /De
* (LEVOFLOXACINO) 500mg IV Dosis: 250mg………………………..16h
* (ONDASETRON) 4mg/2ml amp IV Dosis: 4mg………………………Si precisa
* (SODIO, BICARBONATO) BICARBONATO SODICO 500mg comp ORAL 1000mg(0h)-500mg(9h)-1000mg(16h)………………………Me/24h/De
* (FUROSEMIDA) SEGURIL 40mg comp ORAL Dosis:20mg…………….De(1/2)
* ARANESP 40mcg 1 vez mes SCDosis: 1 sd………………………..18h
* AMILODIPINO 5mg si TA mayor a 180/90 mmgHg


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| Valoración por patrones funcionales de M.GORDON | |
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1. Patrón percepción y manejo de la salud

Datos objetivos
No se conocen alergiasmedicamentosas o alimenticias.
Portadora de vía venosa periférica y se administra por ella medicación intravenosa.
Toma el tratamiento pautado por el medico.
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Escala de riesgo de caídas múltiples (de A.M. Tromp y colaboradores)
Caídas previas (ítem presente si ha sufrido caídas en los últimos 12 meses): 5 puntos.
Incontinencia urinaria: 3 puntos.Problemas visuales (ítem presente cuando el sujeto no puede reconocer un rostro más allá de los 4 metros de distancia, aunque utilice lentes correctoras): 4 puntos.
Limitación funcional (ítem presente cuando el sujeto sufre dificultades para subir escaleras, o utilizar vehículos propios o públicos, o no puede cortarse él solo las uñas de los pies): 3 puntos.
El máximo es de 15 puntos, y el corteestá establecido en 7 puntos, puntuación a partir de la cual se considera que el riesgo de caídas múltiples es alto
La puntuacíon del paciente sonbre esta escala es de 7 puntos, con lo cual se considera que tiene un riesgo alto de caída.

Datos subjetivos
El paciente refiere realizar las tareas domesticas con total normalidad.
No tiene practicas perjudiciales para su salud.
Realiza las...