Pae mielomeningocele

PAE Mielomeningocele

Paciente M F, de 9 días de vida, RN de 37 semanas y 2.750 grs. P.A.E.G. Nacido por cesárea, con presentación podálica en Maternidad Sardá. Con diagnóstico de Mielomeningocele, Encefalocele frontal y Arnold Chidri tipo II. A los 5 días de vida es transferido al Hospital de Clínicas y se realiza plástica de cierre de mielomeningocele.
En el día de evaluación, 18/11/2008,se encuentra en el servicio de terapia intensiva de Neonatología del Hospital de Clínicas, en incubadora a 31,5°C, con vía periférica intermitente en MSD, sonda vesical a colector de orina rígido, incisión dorsal cubierta con gasas, control de saturometría y frecuencia cardíaca permanente.
Los signos vitales son:
T° Ax: 36,5 °C
FC: 105 x´
FR: 50 x´
Oximetria de pulso: 98%
TA: 58/28mmHg
Media: 39mmHg

Plan terapéutico 18/11/2008:

 CSV por turno. Monitoreo continuo de FC y Sat.
 Peso diario, Balance I/E
 Leche maternizada 54 ml c/3 horas por succión
 Vancomicina 45 mg. IV c/12 horas (pasa lenta en 1 hora)
 Morfina 0,15 mg IV SIM
 Drenaje vesical

VALORACIÓN

Datos personales:
Iniciales de Nombre y Apellido: M. F.
Nacimiento: 09/11/2008
Edad: 9 díasSexo: Masculino
Nacionalidad: Argentina
Lugar de residencia: C. A. B. A.
Composición familiar: se sabe que es único hijo y se desconoce con quien vivirá después del alta.

Antecedentes personales:
Nace en Maternidad Sardá y a los 5 días de vida es trasladado al hospital de Clínicas.
Hace 4 días se le realizó plástica de cierre de mielomeningocele.
Encefalocele frontal
Arnold Chidri tipoII
Apgar 8 – 9
Capurro 37 semanas
LAM

Antecedentes maternos:
• 21 años
• Primera gesta
• Cesárea, presentación pelviana, LAM
• Factor Rh +
• Mamá que no acompaña el traslado de su hijo para tratamiento quirúrgico en hospital de Clínicas.

Examen Físico:
Aspecto general: Bebé reactivo. En incubadora con buena regulación de la temperatura. En decúbito Lateral izquierdo.Neurológico: fontanela firme, suturas aproximadas, encefalote frontal, tono apropiado para la edad. Succión fuerte y coordinada. Llanto normal. Movimiento de extremidades espontánea y desigual.

Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares. Extremidades calientes y rosadas.

Pulmonar: respiración irregular. Movimientos toráxicos iguales.

Gastrointestinales: abdomen blando y redondeado. Materia fecalblanda y amarillenta.

Piel: rosada y caliente. Incisión quirúrgica cubierta con curación. Vía periférica intermitente.

Genitourinario: Genitales masculinos, testículos en saco escrotal. Sonda vesical abierta a colector. Orina amarilla clara.


CLASIFICACIÓN DE DATOS SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON

 Respirar
FC: 50 x´ Irregular. Se observa buena ventilación. Sinsecreciones.

 Beber y comer:
Buena tolerancia gástrica. Buena coordinación succión – deglución. Se alimenta por biberón con leche maternizada 54ml c/3 horas. Es alimentada por el personal de enfermería en posición sentada dentro de la incubadora. Peso al nacer: 2.810 grs. Peso a los 9 días de vida 2.880 grs.

 Eliminar
Urinaria: sonda vesical (adaptada con una tubuladura de teflón paracanalización, fijada con cinta en la zona peri genital) Orina amarilla clara. Se descarta 26ml en 4 horas. Ritmo diurético: 2,25ml/kg/hora.
Intestinal: su patrón normal de deposiciones es diario. Materia fecal blanda y amarilla.

 Moverse:
FC: 105 x´. Debido a la incisión en zona lumbar su posición en la incubadora es en decúbito lateral. Dependencia de otros para la movilización, presencia detratamiento invasivo.

 Dormir y descansar
Duerme entre las tomas de leche. El equipo de salud coordina y agrupa las intervenciones y controles para favorecer el tiempo de descanso. El descanso se encuentra alterado por los ruidos propios del servicio.

 Vestirse y desvestirse
Necesita que los vistan y desvistan sin que este alterada esta necesidad debido a su edad y desarrollo. Deficiente...