PAE MQ



PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)







Laura Dayana Ordoñez Martínez
Viviana Marcela Ovalle Zambrano




UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES
FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD
ENFERMERÍA V
CUIDADO AL INFANTE Y AL ADOLESCENTE
2014



PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)




PRESENTADO A:
ALEJANDRA GONZALES RINCON






UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES
FACULTAD DE CIENCIAS PARALA SALUD
ENFERMERÍA VI
CUIDADO AL ADULTO
2014


INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE


1. DATOS DE IDENTIFICACION

FECHA DE INGRESO: 24/10/2014
DOCUMENTO : 4303300
EDAD: 79 años
GENERO: masculino
ESTADO CIVIL : Casado
ESCOLARIDAD: primaria
OCUPACION: vendedor de dulces
ADMINISTRADORA DE PLAN DE BENEFICIO AFILIADO: Salud vida.
MOTIVO DE CONSULTA: sintomatología respiratoria.DIAGNOSTICO: Neumonía bacteriana no especificada


2. VALORACION GLOBAL

Paciente orientado en persona espacio pero no en tiempo, refiere sentirse “bien”, alerta, a febril, sin dificultad respiratoria, tórax simétrico adecuada expansibilidad, ruidos cardiacos rítmicos, presencia de crepitos en base pulmonar derecha, extremidades sin edema, piel seca, descamada, ulcera por presión grado 1 en zonasacra; tranquilo, colaborador.

2.1 ANAMNESIS

Antecedentes personales:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica no
Hipertensión esencial (primaria)
desnutrición proteica calórica

Tóxicos: tabaquismo activo
Farmacológicos: niega
Alérgicos: niega
Quirúrgicos: herniorrafia derecha en dos oportunidades.



Signos vitales

Fc: 82 x min
Fr: 17 x min
P/A: 123/70 mm Hg
Pam: 94 mm HgSaO2: 80%


2.2 FAMILIOGRAMA






















































DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

Toma de conciencia y manejo de la salud

Gestión de la Salud

Actividades realizadas para mantenerse con salud, actividades de autocuidado: Dieta, ejercicio, manejo del estrés, descanso
Familiar del paciente (hija), refiere que él come “muy regular” se alimenta alto en sal grasas yazucares. Se excede mucho con la actividad física al recorrer grandes distancias con su carro de dulces.
Autoexamen de: mamas y/o testículos
Nunca se ha realizado un examen de testículo
Condiciones de vivienda, entorno en el cual vive, número de habitantes con los cuáles convive, con qué servicios cuenta la vivienda, número de camas, personas del vínculo familiar que generan ingresos.
El pacientevive con su esposa, él es único que generan ingresos.
Conductas para gestionar sus problemas de salud: Conocimiento sobre patologías, proceso de hospitalización a los cuales ha sido sometido
Ni el paciente ni su familia conocen su patología, refieren que padece de “problemas en los pulmones”, no saben para que son los medicamentos consumidos en casa, y son descuidados en los horarios de losmismos.
Nombre, dosis y frecuencia de los fármacos prescritos y no prescritos
Acetaminofén tableta 500mg 2 tab c/8h
Haloperidol solución oral 2mg/ml 5gts/N
Heparina de bajo peso molecular solución inyectable 40 mg 1amp/diaria
Ipratropio bromuro aerosol 0.02 mg/ dosis 2 puff c/4h
Linezolid solución inyectable 600 mg/300ml 1 amp c/12h
Omeprazol capsula 20mg
Oxigeno gas
Salbutamol (sulfato)aerosol100mcg/inhalación 2 puff c/6h

Factores de riesgo relacionados con la salud, por ejemplo, historia familiar, estilo o hábitos de vida consumo de alcohol, tabaquismo,
Paciente con antecedentes de tabaquismo pesado activo.

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

INGESTION

Tipos y cantidad de alimentos y líquidos ingeridos
El paciente refiere comer muy poco.
Patrón de alimentación existe alteraciones alimentariasanorexia, bulimia
Paciente con desnutrición proteica calórica.
Hábitos de compra y cocina
La esposa compra y cocina.
Presenta alteración en la deglución
No presenta.
Peso, IMC, Perimetro abdominal, perímetro de la cadera, Indice cintura cadera. Otras medidas antropométricas
Paciente de 45 Kg, estatura de 1,65 mt,
IMC= 16.52 (desnutrición)
Desequilibrio nutricional por exceso (obesidad morbida) o por...