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VALORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERÍA
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación Edad; 3 años 2 meses
Nombre: A.G.V.Z Fecha de nacimiento; 11/DIC/2011
R.F.C: VAMG108503 Originario; Acala, Chiapas
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre adoptiva viva de 31 años de edad, preparatoria terminada GO,PO,AO,CO, niega presencia deenfermedades crónico degenerativas, traumatismos , infectocontagiosas, y toxicomanías familiar aparentemente sano.
Padre adoptivo falleció de 68 años de edad, maestro.
No se conocen los antecedentes de padres biológicos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vive en casa propia, construida con materiales duraderos, cuenta con los servicios básicos de urbanización ( agua, luz y drenaje), cuenta con 3recamaras, 1 baño, cohabita con 2 personas, baño y cambio de ropa todos los días, la madre refiere, contar con esquema de vacunación de acuerdo a su edad ( no trae la cartilla de vacunación, refiere que su alimentación actual es en base a papillas semanalmente consume carne 0/7, leche 2/7, huevos 0/7, fruta 7/7, cereales 7/7, verduras 7/7,leguminosas 0/7.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSMicologías que empezaron al año de edad. Operado de hernioplastia inguinal a los 3 días de vida.
ANTECEDENTES PRE Y POST- NATALES
Producto de la gesta 1, no se conocen bien los antecedentes de la madre biológica, obtenido parto vaginal de 40 SDG.
Atendido por empírica, niegan complicaciones al nacer , peso al nacer: 3200 kg, talla: se desconoce.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
La madre refiere que siguiólos objetos al mes de edad, sonrió a los 2 meses, aun no sostiene la cabeza, no se sienta, no camina, no habla, no controla esfínteres. Desarrollo psicomotor retrasado.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 20 días con fiebre de 39.3°C, por lo que lo llevan a urgencias, donde le dan tratamiento a base de antibióticos y antipiréticos, con lo que la fiebre cede. Los días siguientes comienzacon tos producida con expectoraciones mucohialinas. El día viernes 06-03-15 comienza con fiebre, por lo que lo llevan a consulta con medico particular quien le da tratamiento con cefalexima y AINES. El día de ayer 07-03-15 por la tarde al no remitir la tos ni la fiebre y observan taquipnea con respiraciones superficiales lo nebulizan en casa con 1.5 ml de combivent, sin embargo al no habermejoría es llevado a urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA
FC: 128 TEMP: 35.7°C FR: 46
Encuentro paciente en sueño fisiológico, normocefalo, con implantación de cabello normal, con estrabismo divergente, con pupilas isocoricas, normorreflecticas narinas permeables, con mucosa oral bien hidratadas, cuello cilíndrico, con tráquea central y desplazable, no adenomegalia. Tórax normolineo, con movimientos deamplexion y amplexacion superficiales, CA la oscultacion encuentro estertores crepitantes. Tórax normolineo, con movimientos de amplexion y amplexacion superficiales, CA la sacultacion encuentro estertores crepitantes inspiratorios y espiratorios en hemitórax derecho. En hemitórax izquierdos murmullo vesicular audible, CN estertores subcrepitantes basales, ruidos cardiacos rítmicos, de buenaintensidad, sin agregados.
Abdomen plano, con peristalsis presentes, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades superiores intregas, con llenado capilar de 2 segundos.
Extremidades inferiores intregas con rigidez, no funcionales.
Genitales de acuerdo a edad y sexo sin anomalías.







PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
1.- PATRON DE PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD.
Setrata de masculino de 3 años de edad y 2 meses de nombre A.G.V.Z en el cual su familiar refiere que el estado de salud de su ha sido en general regular, durante el año ha presentado catarro, el familiar refiere que las cosas más importantes que hace para mantener sano a su hijo es, tener una buena higiene, limpieza, alimentación. Las recomendaciones que le han dado tanto médicos como enfermeras...