pae orem



VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOROTHEA E. OREM
HISTORIA CLINICA DE ENFERIA-INTERROGATORIO INDIRECTO
1.-DATOS DE IDENTIFICACION.-
Nombre: Luis Fermín González
Sexo: Masculino
Edad: 69 (edad cronológica a la edad)
Fecha nacimiento: 22 de Agosto de 1943
Religión: Católico
Ocupación: negada.
Aseguradora: Seguros Monterrey (seguros privados de monterrey)

2.-ANTECEDENTESPATOLOGICOS.-
Tabaquismo hace 15 años aproximadamente
Alergias negadas
Cirugía realizada: Colecistectomía por laceración hepática

3.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.-

Negados al ingresar a consulta. (Desconoce)
4.-MOTIVO DE CONSULTA.-
Insuficiencia Respiratoria

5.-PRINCIPIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL.-
Paciente masculino de 69 años de edad en posición semi-fowler (30°), con monitorizacióninvasiva, apoyo de ventilación mecánica invasiva total. Traqueotomía, catéter venoso central subclavio derecho. Estado de somnolencia parcialmente sedado con midazolam. Presenta Taquicardia sinusal (arritmia).
6.-SOMATOMETRIA:
Valoración de la somatometria.-

PESO

TALLA

IMC

PERIMETRO CEFALICO

TORACICO

ABDOMINAL

LONGITUD DE PIE

62 kgm


1.60 cms

24.21 %

55 cms92cms

85cms

23 cm.






7.-SIGNOS VITALES:
Valoración de los signos vitales.-
Hora
Temperatura
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
PANI
PAM
Saturación de Oxigeno
9:00
36.3
109
25
108-53
68
100
10:00
36.7
115
26
129-58
81
99
11:00
37.5
104
24
118-76
84
99
12:00
36.8
119
25
137-67
82
98
01:00
37.4
109
26
119-77
83
95
02:00
36.4
11627
107-58
79
100
03:00
36.4
117
25
129-76
84
98
04:00
36.3
115
24
105-68
79
99
05:00
37.2
100
24
100-69
84
98
06:00
36.5
104
27
106-67
70
99

PIEL:
Su color de piel es moreno claro, textura suave, turgencia blanda, con una hidratación aceptable, así como su vascularidad donde presenta una temperatura corporal de 37.5 grados centígrados. No hay falta de laintegridad de la piel, no presenta lesiones, en los anexos de la piel hay exceso de vello.
CABEZA:
La forma de su cabeza es normo cefalea, su tamaño es el adecuado, al igual que el cuero cabelludo, no presenta lesiones. Su color de pelo es negro, con gran grosor y cantidad abundante. Poco manejable.
CARA:
Su cara es de forma circular, tamaño mediana, hay una relación simétrica e integra en sucara, no presenta lesiones. Su color de piel es moreno claro, es suave y blanda.
OJOS:
En la estructura externa como: cejas y parpados se presentan simétricos. Su globo ocular es de volumen mediano, esclerótica color amarillo, iris color negro, al igual que la pupila. Una cornea trasparente. Presenta pupilas isocoricas.
NARIZ:
La forma de su nariz es respingada, de tamaño mediana, y de colormoreno claro, hay simetría en tabique nasal, ambas narinas estas revestidas de cilios, donde hay buena permeabilidad, no hay presencia de lesiones ni secreciones.


BOCA:
Sus labios son medianos, de forma normal, simétricos. Ambos paladares son de color rosado, carrillo normal rosado, lengua mediana color rosa pálida, su úvula está centrada y color rojo pajizo. Su dentadura está incompleta(28dientes) 16 superiores y 12 inferiores, no hay lesiones.
OIDOS:
Orejas de tamaño medianas, color moreno claro, hay permeabilidad en conductos auditivos así como en membrana timpánica, poca presencia de cerumen, su agudeza auditiva en ambos oídos es aceptable (consideración por profesional).
CUELLO:
El cuello se encuentra en posición centrilinea con el tronco del cuerpo y cabeza, suscaracterísticas de la piel es igual a las del resto del cuerpo (moreno claro), de forma circular (cilíndrico), y volumen un poco grueso. Hay poca presencia de movimientos de amplitud (rotatorios).
TORAX:
De tamaño mediano, en el proceso de respiración (espiración e inspiración), su frecuencia respiratoria es de 24 respiraciones por minuto, lo cual permite expandirse en la valoración de percusión y...