PAE paciente con bicitopenia V/S sd. mielodisplasico




A. Antecedentes personales

Nombre: J.R
Edad: 85 años
Sexo: Masculino
Escolaridad: Sin escolaridad, alfabeto
Previsión: Fonasa B
Profesión/Ocupación: Jubilado
Familiar responsable o tutor legal: Esposa

B. Condición Social: Vive con su esposa, y refiere que sus hijos van a verlo cada vez que pueden.

C. Antecedentes mórbidos: Insuficiencia cardíaca CFIII, Cardiopatía CoronariaD. Antecedentes quirúrgicos: Cirugía de revascularización miocárdica (CRM)

E. Alergias y hábitos: Tabaquismo (-) OH (Ocasionalmente)

F. Historia médica y Motivo de consulta: Paciente refiere disnea progresiva hasta hacerse de reposo, astenia, adinamia, disnea paroxística nocturna (DPN), tos con expectoración sanguinolenta, y sangrado de nariz profuso con dos meses de evolución.Consulta en forma ambulatoria donde se le solicitan exámenes destacando anemia severa (Hematocrito 14%, Hemoglobina 4,5 g/dL), trombocitopenia severa (Recuento plaquetario 17.000 mcL), además hiperbilirrubinemia (2,1 de predominio indirecto), Deshidrogenasa Láctica (LDH) elevado (468 U/L) y deterioro de la función renal con creatinina de 1.43 mg/dL y Volumen de filtración glomerular de 47. Se deriva alServicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios para transfusión sanguínea donde se le administran 3 UI. GR, y 4 UI. PLQ, además se complementa estudio con ECO abdominal que concluye con signos de Daño Hepático Crónico sin describir esplenomegalia.
Se decide traslado al Hospital Félix Bulnes para complementar estudio y continuar manejo. Al interrogatorio al paciente no refiere anorexia,pérdida de peso, tampoco diarrea u otros sangrados evidentes.

G. Diagnóstico(s) médicos de ingreso: Bicitopenia en estudio, Observación de Síndrome Mielodisplásico V/S Anemia Megaloblástica.

H. Exámenes alterados e interpretación:
Perfil Hematológico:
Leucocitos 3.200 celulas/UL (4.400-10.200)
Eritrocitos 2.25 M/UL (4,5-5,9)
Hemoglobina 7.8 g/dL (14-18)
Hematocrito 23% (40-52)
RecuentoPlaquetario 26.000 mcL (150.000-400.000)

*Cuando existe un recuento bajo de Leucocitos se corre un riesgo alto de sufrir un infección, y este podría indicar una posible enfermedad hepática, al bazo, o de la medula ósea.
*Cuando hay un recuento bajo de hematíes (Glóbulos rojos, Hb, hto) puede estar indicando una posible anemia, donde se experimentan una serie de síntomas, tales como,cansancio, dolor de cabeza, fatiga, astenia, etc.

Radiografía de Toráx: presenta Cardiomegalia.
Ecografía Abdominal: concluye con algunos signos de daño hepático crónico.






I. Tratamiento médico y/o intervenciones terapéuticas:
Fármaco
Vía
Cantidad y horario
Furosemida
VO
40 mg c/12 hrs (9-21)
Enalapril
VO
2,5 mg c/12 hrs (9-21)
Atorvastatina
VO
20 mg c/24 hrs (21)
OmeprazolVO
20 mg c/24 hrs (21)

Enalapril (IECA): es un vasodilatador que se utiliza en este caso como profilaxis por la Insuficiencia Cardíaca, ya que mejora la capacidad funcional y disminuye los síntomas del paciente.
Furosemida (Diurético del Asa): Es indicado cuando hay presencia de edema asociado a una Insuficiencia cardíaca, para reducir la inflamación y retención de líquidos.
Atorvastatina:es un hipolipemiante, reduce el colesterol total y el LDL, y actua también como profilaxis de la formación de un ateroma.
Omeprazol: es un antiulceroso, pues inhibe la producción de ácido en el estómago, y en este caso se puede administrar para prevenir una úlcera gástrica y con eso una posible hemorragia, en resumen funciona como protector gástrico.


J. Evolución médica del paciente ycondición actual: Paciente vigil, orientado, se sienta en cama, se mantiene monitorizado, afebril, hemodinamicamente estable, eupneico. Se mantiene en estudio y manejo. Mielograma y biopsia de médula ósea pendientes.

K. Valoración de enfermería (Visita de enfermería):
Paciente se encuentra en su dieciochoavo día de hospitalización, orientado temporo-espacialmente, consciente, autovalente e...