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Valoración Enfermera Según Virginia Henderson
Caso 1 : Insuficiencia Renal
17/04/2014

































Índice
Antecedentes Generales………………………….……………..………………………...…Pág.3.
Examen Físico…………………………………………………………………………………...Pág.4
General…………………………………………………………………………….Pág.4Segmentario………………………………………………………………..……..Pág.4
Historia Enfermera……………………………………………………………………………...Pág.7
Clasificación de las manifestaciones según Virginia Henderson……………...…..... Pág.10
Bibliografía…………………………………………………………………………………..…..Pág.13
Anexo 1………………………………………………………………………………….…....….Pág.15
Anexo 2……………………………………………………………………..………………....…Pág.16
Anexo 3……………………………………………………………………………………..…….Pág.17






















Antecedentes generales:
Nombre:Eduardo Andrés Gómez Figueroa.
Edad: 68 años.
Unidad: Centro Responsabilidad Médica.
Ingreso: A través del Servicio de Urgencia.
Persona a quien avisar: Su esposa.
Profesión: Carpintero.
Situación laboral actual: Jubilado.
Persona que proporciona la información: El usuario.
Médico Responsable: Dr. Navarrete.
Enfermera Responsable: EU. Carmen López.
Diagnostico Medico: Hipertensión arterialgrado 3.
Personas con las que vive: Con su esposa.
Sexo: Masculino.
Habitación: N°6.
Cama: N°11.
Escolaridad: 8° básico.
Domicilio: Carlos Ibáñez del Campo #883.
Previsión: FONASA A.
Medicamentos: Enalapril 10 mg 2 veces al día.
Fecha de diagnóstico: Junio 2004.
Adherencia al tratamiento: Refiere “consumir sus medicamentos rara vez ya que le produce tos”.
Motivo de ingreso: “Desde hace unpar de días me siento cansado, me temblaban las piernas y las he visto hinchadas al levantarme, además tengo diarrea".
















Examen físico general:
Signos vitales:
Presión arterial: 182/ 115 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.
Temperatura axilar: 36.6 °C.
Peso: 90.5 Kg.
Talla: 1.71 cm.
IMC:31.2.
Saturación de oxígeno: 97% (FiO2 ambienta).
Deambulación: (+)
Constitución: endomorfo.
Estado de órganos de los sentidos:
- Auditivo: (-) Hipoacusia.
- Visión: Utilización de lentes ópticos.
Memoria: Reciente (+) Remota (+)
Piel: pálida y reseca.
Fanereos: Normal.
Lenguaje: Se comunica verbalmente de forma coherente.
Facie: decaída.
Presencia de alergias: No presenta alergias.Examen físico segmentario:
Cabeza:
Cráneo: Normo céfalo
Cabello: escaso, limpio.
Ojos: simétricos, escleras blancas, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas. (Uso de lentes ópticos).
Fosas nasales: permeables.
Boca: Piezas dentarias de arcada superior incompleta, utiliza prótesis dental removible incompleta de arcada superior bien tolerada, mucosas hidratadas.
Lengua: Saburral (+).Audición: sin alteraciones auditivas, sin presencia de secreciones, implantación de pabellón auricular simétricos.

Cuello:
Ingurgitación yugular: Presente (+++).
Glándulas tiroides: No se palpan.
Pulso carotideo: (+).
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Tórax:
Caja torácica: Simétrica en inspiración y espiración.
Axilas: Sin presencia deadenopatías.
Murmullo pulmonar: Presente.
Ruidos pulmonares: No se escuchan ruidos agregados.
Disnea: (-).
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Corazón:
Ritmo: Regular.
Abdomen:
Depresible e indoloro.
A la auscultación, presencia de soplo abdominal (estenosis arteria renal).
Distención abdominal: (+).___________________________________________________________________________
Columna:
Curvaturas: Sin desviaciones.
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Extremidades Superiores:
Articulaciones: Sin alteraciones.
Pulso radial: Presente
VVPP: #18 en extremidad superior derecha, dorso de la mano, con indicación de suero glucosalino 2000 cc cada 24 horas,...