PAE paciente insuficiencia respiratoria

Descripción general: Proceso de atención de enfermería en paciente con insuficiencia respiratoria.

Datos Identificativos:
- Nombre y apellidos: Herminio L.G.
- Estado civil: viudo.
- Edad: 75 años.
- Nº historia clínica: 55084.
- Fecha de ingreso: 10/12/12.
- Servicio: Medicina interna.
- Motivo de ingreso: insuficiencia respiratoria acompañada de deterioro del estado general ydebilidad muscular.

Descripción
Varón de 75 años de edad, que ingresa en la planta de medicina interna del hospital Ciudad de Coria procedente del servicio de urgencias el día 10/12/12 a las 12:00 horas, debido a una insuficiencia respiratoria, acompañada de deterioro del estado general y debilidad muscular.
A su llegada a planta presenta:
- Vía venosa periférica de calibre 20 G en miembrosuperior izquierdo.
- Mascarilla con reservorio de oxígeno.
- Sonda vesical Foley del número 18.
El paciente se encuentra consciente, alerta y orientado en espacio y tiempo. Se le realiza una toma de constantes vitales obteniendo los siguientes resultados:

 T.A: 147/85 mm Hg
 Tº: 36,5 ºC
 F.R: 90 ppm
 F.C: 110 lpm.

Realizamos una valoración inicial siguiendo el modelo de los patronesfuncionales de Marjory Gordon, desarrollando durante su ingreso un plan de cuidados basados en los diagnósticos Nanda, Nic y Noc.

1. VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

2. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Varón de 75 años, ex fumador de 2 paquetes de cigarrillos al día y bebedor de un vaso de vino con las comidas.
A su ingreso presentadeterior del estado general, orientado y consciente.

Se observan las contantes vitales a su ingreso, cuyos datos fueron:
 T.A: 140/75 mm Hg
 F.C: 110 ppm
 F.R: 32 rpm

El paciente es hipertenso por lo que comenta tomar de forma diaria una pastilla de Enalapril 10 mg para tratar su problema de hipertensión.

Fue diagnosticado hace 6 meses de diabetes mellitus tipo II y reconoce nodominar muy bien todos los aspectos relacionados con su reciente enfermedad.
No es consciente de los peligros que puede ocasionarle para su salud un mal control.
Al ser diabético en tratamiento con insulina regular, precisa de su administración según pauta del facultativo y cifras de glucemia.
El paciente refiere no presentar alergias medicamentosas.


3. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICOPresenta un peso de 55 Kg y mide 171 cm.
A su llegada a planta se le administran 500 cc de suero fisiológico por vía endovenosa.

La familia refiere que debido al deterioro del estado general y a la dificultad respiratoria come menos de lo habitual y ha perdido apetito y peso.
A penas bebe 1/2 vaso de agua con cada comida.

Nos comenta que en casa realiza 3 comidas al día sin seguir ningúntipo de dieta, come bastantes caldos debido a su mal estado bucal, por lo que se le pauta una dieta “túrmix sosa diabética” quedándole prevista una dieta “fácil masticación sosa” si tolera.
Debido a su diabetes, se le realizan controles de glucemia a la hora del desayuno, comida y cena, quedándole pautada la administración de insulina regular según las cifras obtenidas.

Tras su exploración enplanta, podemos observar que presenta higiene bucal deficitaria, no usa prótesis dental, sin problemas en la mucosa oral, sin nauseas ni vómitos.
No tiene signos de deshidratación en mucosas ni en piel, ni edemas.

No presenta signos de úlcera por presión, aunque el riesgo de que aparezcan es existente y probable debido al reposo en cama por su insuficiencia respiratoria, por lo que se pautacambios posturales cada 6 horas.


4. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
El paciente comenta no controlar los esfínteres urinarios por lo que debido a su incontinencia urinaria se decide dejar la sonda colocada en urgencias del tipo Foley número 18, que será retirada cuando el paciente tenga resultados de micción espontánea y continencia.

En cuanto a su eliminación intestinal, menciona tener...