Pae paciente maternidad

Álvaro Díaz
Pae 2
Nombre: K.M.M (Kelina)
Edad: 31 anos
Domicilio: Heredia 9487
Localidad: La Teja ( Montevideo)
Nivel de instrucción: Primaria incompleta.
Estado Civil: Unión libre.
Fecha de ingreso 6/06/2009
Motivo de consulta: HTA

Valoración socioeconómica:
Características de la vivienda: Luz, agua potable, poso séptico, recolección de basura normal.
Cobertura asistencial: notiene Carnet prenatal, centro de referencia policlínica de IMM
Ocupación: empleada domestica, actualmente desocupada.
Ingresos económicos de familia: El suyo y el del conyugue que por ahora también se encuentra desocupado.
Soporte social: la relación con su pareja no es muy estable, el no se encarga del cuidado de sus tres hijos, recibe información de la policlínica del barrio.
ValoraciónPsicoemocional: el embarazo no fue planificado pero si desea el llegado de su bebe, no recibe apoyo de sus familiares directos.
Antecedentes familiares: gemelares (madre), hematofilia (HIV hermano)
Antecedentes personales: anemia, gastritis, hipertensión crónica, operada de quistes de ovarios, grupo RH+
Antecedentes obstétricos: 4ta gesta, 1 aborto, 3 partos vaginales.
Antecedentes ginecológicos:tomo ACO hasta octubre de 2008 se realizo PAP; no autoexamen de mama, menstruación regular, 1 aborto

Motivo de consulta: HTA
Tratamiento actual: Reposo relativo, régimen de salud, corodex 12 mg I/M, Ceftriazona 2grs I/V en 100cc de SF H19, controles, novemina si tiene Cefaleas, si tiene contracciones avisar a guardia.

Embarazo: 31 semanas de gestación, peso 46 kg, talla 1.56, altura uterina:35 cm mov fetales+, presentación cefálica.

Impresión general: usuaria dormida, sin acompañante en posición de decúbito, no se encuentra receptiva al dialogo, manifiesta haber dormido poco por la noche, buen estado de higiene personal y de la unidad, presenta CCH+ en MSI. Con posterioridad a la visita medica, demuestra inquietud, preocupación por el periodo que hace que se encuentrahospitalizada, demuestra inconformidad con la atención en el hospital

Facies: piel integra, apirética TAX: 36.6 c, piel normo coloreada, sin presencia de edemas faciales, manifiesta visión normal y audición normal, manifiesta fuerte cefaleas.

Boca:, lengua húmeda, presenta focos sépticos, manifiesta no tener dificultad en la deglución, manifestó tomar líquidos durante el día ( 4 vasos ).

Cuello:Normal, asimétrico, sin presencia de tumoraciones.

Tórax: 16 respiraciones por minuto, tórax simétrico, respiración Traco abdominal, expande ambos campos pulmonares, no presenta secreciones, manifiesta opresión al respirar, murmullo alveolo vesicular presente

Mamas: simétricas, forma redondeadas, manifiesta tenerlas aumentadas de tamaño, areolos híper pigmentados, pezón formado, piel integra,sin grietas o estrías.

Columna: reposo relativo, deambula sin dificultad, moviliza los 4 miembros movimientos armónicos y fuerza y tono muscular conservado.

MMSS: presenta CCH+ en MSI Pulso 72 p/m lleno regular y bien golpeado, pulsos periféricos presentes ( pedio, poplíteo, radial) P/A: 100/60mmhg, TAX: 36.6c

Abdomen: depresible a la palpación, piel integra, sin presencia de estríaspresente ruidos hidro aéreos.

Genitales: Húmedos, turgentes, sin presencia de edemas y o lesiones, no manifiesta dolor, no prurito ni presencia de secreciones

Transito urinario: micción espontánea, color ámbar, sin presencia de sedimentos, manifiesta ir 3 veces o mas por día, no manifiesta dolor, ardor o dificultad para orinar no presenta dolor en fosas lumbares.

Transito intestinal: movilizaintestino sin dificultad, 1 vez por día, manifiesta no tener hemorroides, manifiesta color normal y consistencia normal, no presenta nauseas, vómitos o prurito.

MMII: piel integra, sin presencia de edemas y varices, marcha de pato, aduccion de pies, fuerza conservada, moviliza mmii, movimientos armónicos y conservados.

Diagnósticos:
Ansiedad relacionada al periodo de internación, a un...